통장 지원자 등록 신청서

1. 통       명 :

2. 성       명 :                (한자           )             사 진

3. 생 년 월 일 :                                           (반명함 3×4)

4. 주       소 :

(전화번호           )

5. 직       업 :

6. 거 주 기 간 :

7. 주 요 경 력 :

「대전광역시 대덕구 통․반 설치 조례 시행규칙」 제4조제1항의 규정에    따라 (   )동 제(   )통장 지원자로 등록을 신청합니다.

2021년     월     일

신청인               (서명 또는 날인)

대전광역시 대덕구 덕암동장 귀하

※ 첨부 : 이력서, 자기소개서(A4용지 1매)관련 증빙서류(해당자에 한함)

통장 후보자 추천서(서식)

1. 피 추천자 인적사항

가. 통        명 :

나. 성        명 :                          (한자                )

다. 생 년 월 일 :

라. 주        소 :

상기자를 대전광역시 대덕구 통․반 설치 조례 시행규칙 제4조제1항에 따라 덕암동 제   통장 후보자로 추천합니다.

2. 주민 추천내역

연번	주 소	성명(세대주)	서명 또는 날인

※ 당해 통의 세대별 20인 이상(동일 세대인은 중복 추천으로 간주)이여야 하며, 중복 추천자는 이를 산정하지 아니한다.

2. 주민 추천내역

연번	주 소	성 명	서명 또는 날 인

2. 주민 추천내역

연번	주 소	성 명	서명 또는 날 인

덕암동 통장 신청자 이력서

	사 진			이 력 서
				성 명				□		주 민 등 록 번 호
				생년월일	년 월 일생 (만 세)
	주 소										연 락 처
	호 적 관 계			호주와의 관계			호 주 성 명					본 인 직 업
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항									발 령 청

무급희망			유급희망

※ 직업은 아르바이트, 시간제, 계약직등 모두 해당되며 구체적으로 기재하여 주시기 바랍니다

자 기 소 개 서(서식)

□ 본인소개 및 통장 지원 동기

□ 통 운영방향 및 운영계획

□ 통장으로서의 포부

※ 본인소개 및 통장으로서의 포부, 통 운영계획 등을 기재

개인정보 수집‧이용에 관한 동의서

「개인정보보호법」제15조에 의거, 「통장 위촉 및 선정」을 위해 다음과 같이 최소한의 개인정보를 수집·이용합니다.

□ 신청자 인적사항

신청자	성 명		주민등록번호
	주 소

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보 수집항목	성명, 주민등록번호, 주소, 사진
개인정보의 수집ㆍ이용 목적	제공하신 정보는 통장 위촉을 위한 결격사유 확인, 통장 선정 평가표 작성, 심사위원 심사자료 제공을 위한 자료로만 사용합니다. ① 신청자의 결격사유 확인 : 금치산자, 한정치산자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 형을 선고 받고 그 집행이 종료되지 아니한 자 ② 통장 선정 평가표 작성 : 당해 통 거주기간(주소변동사항) ③ 심사위원 심사자료 제공 : 주민등록증 사진 ④ 기타 통장 위촉에 관련된 제반사항
보유 및 이용기간	5년, 보유기간 종료 시 즉시 파기

※ 귀하는 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 통장 위촉 및 선정 진행이 불가능함을  알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  [ □ 동의함   □ 동의하지 않음 ]

2. 고유식별정보 수집·이용 동의

제공 항목	수집 이용·목적	보유기간
주민등록번호	통장 선정 평가를 위한 심사 기초자료 제공	5년

※ 귀하는 위의 고유식별정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 통장 위촉 및 선정 진행이 불가능함을  알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  [ □ 동의함   □ 동의하지 않음 ]

3. 개인정보 제공에 관한 동의

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	제공 이용기간
통장 선정 평가 심사위원	성명, 전화번호, 주소, 사진	통장 선정 평가를 위한 심사 기초자료 제공	심사 기간

※ 귀하는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 통장 위촉 및 선정 진행이 불가능함을  알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  [ □ 동의함  □ 동의하지 않음 ]

2021.        .        .

성명  :                   (서명)

대전광역시 대덕구 덕암동장 귀하

행정정보공동이용 사전동의서

1. 공동이용의 목적 : 통장 위촉을 위한 사실 확인용

2. 공동이용 대상 행정정보 : 2종

공동이용 행정정보	동의여부(동의시 서명)
주민등록초본
지방세 납세증명

3. 이용기관의 명칭 : 대전광역시 대덕구 덕암동 주민센터

본인은 이 건 사무의 처리와 관련하여 「전자정부법」제21조 제1항 또는 제22조의2 제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 민원담당자가 전자적으로 귀하의 정보를 확인하는 것에 동의합니다.

(위에 기재된 공동이용 대상 행정정보는 목적 외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

년          월       일

동의인  성        명 :                ( 서명 또는 날인 )

주민등록번호 :

연   락   처 :