[붙임 2]

통장 지원자 등록 신청서

사진

(여권용 3.5×4.5㎜)

1. 통       명:

2. 성       명:              (한자:           )

3. 생 년 월 일:

4. 주       소:

(전화번호:               )

5. 직       업:

6. 거 주 기 간:

7. 주 요 경 력:

「대전광역시 대덕구 통․반 설치 조례 시행규칙」 제4조제1항의 규정에    따라 법1동 제    통장 지원자로 등록을 신청합니다.

2025년     월     일

신청인               (서명 또는 날인)

대전광역시 대덕구 법1동장 귀하

※ 첨부: 추천서, 이력서, 자기소개서(A4용지 1매), 관련 증빙서류

[붙임 2-1]

통장 후보자 추천서

1. 피 추천자 인적사항

가. 통        명 :

나. 성        명 :                          (한자                )

다. 생 년 월 일 :

라. 주        소 :

위 사람을「대전광역시 대덕구 통․반 설치조례 시행규칙」 제4조 제1항에       따라 법1동 제    통장 후보자로 추천합니다.

2. 주민 추천내역 [관할 통 거주 주민 20인 이상 / 세대별 1인 (미성년자는 제외)]

※ 추천 주민 수(최소 20명 ~ 최대 30명까지)에 따라 평가 시 점수 차등 부여

연 번	주 소	성 명	서명 또는 날인
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

연 번	주 소	성 명	서명 또는 날인
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

[붙임 2-2]

통장 지원자 이력서

	사 진 (여권용 3.5×4.5㎜)			이 력 서
				성 명		(인)		주 민 등 록 번 호
				생년월일	년 월 일생 (만 세)
	주 소
	연 락 처						직 업
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항						비 고

※ 직업은 아르바이트, 시간제, 계약직 등 모두 해당되며 구체적으로 기재

[붙임 2-3]

자 기 소 개 서

□ 본인소개 및 통장 지원 동기

□ 통 운영방향 및 운영계획

□ 통장으로서의 포부

[붙임 2-4]

개인정보 수집‧이용에 관한 동의서

「개인정보보호법」제15조에 의거, 「통장 임명 및 선정」을 위해 다음과 같이 최소한의

개인정보를 수집·이용합니다.

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

수집항목	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 학력ㆍ경력사항, 사진 등
개인정보의 수집ㆍ이용 목적	제공하신 정보는 통장 임명을 위한 결격사유 확인, 통장 선정 평가표 작성, 심사위원 심사자료 제공을 위한 자료로만 사용합니다. ① 신청자의 결격사유 확인 : 피성년후견인, 피한정후견인, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 형을 선고 받고 그 집행이 종료되지 아니한 자 ② 통장 선정 평가표 작성 : 당해 통 거주기간(주소변동사항) ③ 심사위원 심사자료 제공 : 주민등록증 사진 ④ 기타 통장 임명에 관련된 제반사항
보유 및 이용기간	수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

※ 귀하는 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우  통장 임명 및 선정 진행이 불가능함을  알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  [ □ 동의함   □ 동의하지 않음 ]

2. 고유식별정보 수집·이용 동의

수집 항목	수집 이용·목적	보유기간
주민등록번호	통장 선정 평가를 위한 심사 기초자료 제공	수집ㆍ이용 목적 달성 시까지

※ 귀하는 위의 고유식별정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 통장 임명 및 선정 진행이 불가능함을  알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  [ □ 동의함   □ 동의하지 않음 ]

3. 개인정보 제공에 관한 동의

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	제공기간
통장 선정 평가 심사위원	성명, 전화번호, 주소, 사진	통장 선정 평가를 위한 심사 기초자료 제공	심사기간

※ 귀하는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 통장 임명 및 선정 진행이 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  [ □ 동의함  □ 동의하지 않음 ]

2025.   .   .

성명  :                   (서명)

대전광역시 대덕구 법1동장 귀하

[붙임 2-5]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 대전광역시 대덕구 법1동행정복지센터

2. 이용사무(이용목적) : 통장 임명을 위한 사실 확인용

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	주민등록초본
2	지방세 납세증명

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동 이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2025년     월   일

대상자   본인           성    명 :               (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

[붙임 2-6]

서     약     서

○ 성       명 :

○ 주       소 :

○ 생 년 월 일 :

상기인은 법1동 제    통장 선정(임명)과 관련하여  「통장임명심의위원회」에서 심사 결정한 사항에 대하여 이의 없이 승복할 것이며, 추후 통내 주민 화합과 발전에 적극 참여 할 것을 약속하고 본 안과 같이 서약서를 제출합니다.

2025년   월   일

서약인 성명                  (서명 또는 날인)

대전광역시 대덕구 법1동장 귀하