[서식 1] 주민자치회 위원 신청서(신규･연임)

송촌동 주민자치회 위원 신청서 □ 신규 □ 연임			접수자
			접수일	20 . . .
구 분	□ 거주 주민 (우리동에 살고 있어요) □ 생활 주민 (우리동에서 활동 ∙ 일하고 있어요)	소속분과명	※ 연임위원 : 현재소속분과 신규위원 : 희망 분과
성명(성별)	(□남, □여)	연락처
생년월일		e-mail
주 소
활동경력	□ 주민자치위원회 □ 마을계획단 □참여예산활동 □ 공동체/사회적경제 활동 □ 자자체 공모사업 □ 자생단체활동 □ 주민모임 및 동호회 □ 활동경험 없음
신청사유	주민자치회 활동을 결심하게 된 계기나 활동을 하고 싶은 이유를 간단하게 적어 주세요.
관련조례	제20조(위원의 임기) 위원의 임기는 2년으로 하고, 한차례 연임할 수 있다. 한차례 연임 이후에는 신규위원과 동일하게 추첨방법에 따른다.				□ 확인
	제7조(위원의 자격) 주민자치회의 위원은 제8조에 따른 공개 모집한 날 현재 만 18세 이상의 사람으로서 다음 각 호 중 어느 하나의 자격을 갖추어야 한다. 다만, 「공직선거법」 제19조에 따라 피선거권이 없는 사람과 지방의회 의원은 주민자치회 위원으로 선정될 수 없다. 1. 해당 동에 주민등록이 되어 있는 사람 2. 출입국관리 관계 법령에 따라 영주의 체류자격을 갖춘 외국인으로서 해당 동의 외국인등록대장에 등재되어 있는 사람 3. 해당 동에 사업장 주소를 두고 있는 사업장에 종사하는 사람 4. 해당 동에 소재한 각급 학교, 기관, 단체의 임·직원				□ 확인
	제8조(위원의 선정) ⑩ 주민등록법상 세대를 같이하는 경우 및 「민법」제779조에 따라 가족관계에 있는 자는 1인만이 주민자치회 위원의 자격이 주어진다.				□ 확인

작성한 내용은 사실과 다름없으며 송촌동 주민자치회 위원 (□신규, □연임)을 신청합니다.

20    년     월      일

신청자 :             (서명 또는 날인)

대덕구청장 귀하

[서식 2] 개인정보처리 동의서

송촌동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서

송촌동 주민자치회 위원 및 분과원 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관･관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집･이용 동의(필수)	예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

송촌동 주민자치회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 활동단체명, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소

나. 개인정보 수집방법 : 주민자치회 위원 신청서 통한 수집

2) 개인정보의 수집･이용목적 및 보유･이용기간

주민자치회 위원 신청서를 통해 주민자치회 위원 위촉일로부터 만 3년까지 주민자치회 위원 사업지원 위해 최소한의 개인정보를 처리(수집,이용,제공)하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적	보유 및 이용기간
단체명, 성명, 생년월일, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 3년 간 마을·자치활동 경험	주민자치회 위원 신청자의 본인식별, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 연구, 사업관리	주민자치회 위원 위촉일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집･이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치회 사업 중 일부 사업의 정보제공이 되지 않습니다.

3. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)	예 □   아니오 □

제공받는 자	대전시, 대덕구, 공동체지원센터
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	대전시 주민자치회 시범사업과 대덕형 주민자치회 지원사업 통계수집･정책 개선을 위한 연구기초자료, 주민자치회 지원사업 관련기관 정보제공
제공하는 개인정보 항목	단체명, 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 활동경력
제공받는 자의 보유･이용기간	주민자치회 위촉일로부터 만4년

위 내용을 모두 확인하고, 개인정보처리에 동의합니다.

20   년     월      일

확인자 :             (서명 또는 날인)