발달재활서비스 제공기관 지정(변경) 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리 기간	30일
① 서비스 종류	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이재활 [ ] 심리운동 [ ] 재활심리 [ ] 감각재활 [ ] 운동재활 [ ] 기타( )	[ ] 기관방문형 [ ] 가정방문형
② 발달재활 서비스 제공기관	기관명	사업자등록번호
주소
전화번호	팩스번호	전자우편주소
③ 신청기관 대표 (신청인)	성명	주민등록번호
주소	전화번호
④ 법인	법인명	법인등록번호	등록일
⑤ 지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
⑥ 시설기준	시설면적 m2	통신설비	그 밖의 설비ㆍ비품
⑦ 자격기준	대표자 (제공기관의 장)	성명	자격	경력
관리책임자	성명	자격	경력
⑧ 인력기준	제공 인력 명
「장애아동복지지원법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 위와 같이 발달재활서비스 제공기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인：	(서명 또는 인)
대전광역시 대덕구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 사업계획서 1부 2. 발달재활서비스 내용 요약서 1부 3.「장애인복지법」 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제5항에 따른 장애인복지시설 신고증 사본(「장애인복지법」 제58조제1항에 따른 장애인복지시설의 경우에만 제출합니다) 4. 발달재활서비스 제공기관의 평면도(시설의 층별ㆍ구조별 면적을 표시해야 합니다)와 설비구조 내역서 및 소방시설 등을 확인할 수 있는 도면 5. 발달재활서비스 제공기관의 장과 발달재활서비스 제공 인력의 자격을 증명하는 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증
210㎜ × 297㎜[백상지80g/㎡]

[서식 1]

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)

작성방법

① 발달재활서비스 제공기관에서 제공하려는 서비스의 종류에 모두 "√" 표시를 하며, 중복으로 표시할 수 있습니다.

② 발달재활서비스 제공기관의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다.

③ 대표자(신청인)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

④ 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다.

⑤ 대표자 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호를 적습니다.

⑥ 시설의 전용면적(제곱미터), 통신설비, 그 밖의 설비ㆍ비품의 구비 여부를 적습니다.

⑦ 대표자(발달재활서비스 제공기관의 장) 및 관리책임자의 성명, 자격 및 경력을 적습니다.

⑧ 발달재활서비스 제공 인력의 자격기준을 충족하는 제공 인력의 인원을 적습니다.

처리절차

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

(특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)

신청서 작성

▶

접 수

▼

지정기준 적합 여부 심사

(서면 또는 실사)

▼

지정기관 확정

▼

지정서 수령

◀

지정서 발급

[서식 2]

발달재활서비스 제공기관 지정을 위한 사업계획서

□ 운영 목표

* 기관 또는 법인의 목적사업 등 운영 목표 명시

□ 서비스 제공 실적

* 최근 3년간 운영 목표에 따른 사업 제공 실적 등을 간략하게 명시하되 기존 제공기관의 경우 월별 바우처 결제액 및 이용자 수 등 사업 결과보고

□ 사업 운영 방안

* 서비스 제공을 위한 치료사 및 직원 현황, 또는 신규 확보 방안 및 조직 내역, 차량 및 기타 관련 장비 운용 현황, 가정방문서비스 지원 여부 및 가정방문서비스 지역 등

□ 서비스 제공 인력(치료사) 현황

* 치료사 경력, 학력, 자격증 보유 현황(자격증 발급 기관), 교육 이수 시간 등

□ 예산 조달 방안

* 서비스 제공을 위한 기 지원 예산내역 및 조달 방안 등

□ 서비스 관리 계획

* 실적 관리, 평가계획 및 모니터링 방안 등

□ 기타 사항

* 신청기관의 기타 사업계획이 있을 시 명시

작성 서식

◦ 글자크기 15, 글꼴 휴먼명조

◦ 여백주기 위 15, 아래 10, 왼쪽 25, 오른쪽 25, 머리말 12.7, 꼬리말 10

* 사업계획서는 A4용지 5매 이내 범위에서 제출, 근거자료는 별도 복사･제출 (각 5부)

[서식 3]
발달재활서비스 내용 요약서 기관명： 1. 서비스 공급내용 요약서(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)
서비스 구분		세부 서비스 공급 내용
언어
청능
미술심리재활
음악재활
행동
놀이심리
재활심리
감각발달재활
운동발달재활
심리운동
기타
2. 가정방문서비스 공급 지역
시･도명		시･군･구명
3. 서비스 단가 및 산출근거(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)
서비스 구분		단가	산출 근거
기관 내 서비스	언어
	청능
	미술심리재활
	음악재활
	행동
	놀이심리
	재활심리
	감각발달재활
	운동발달재활
	심리운동
	기타
가정방문 서비스	언어
	청능
	미술심리재활
	음악재활
	행동
	놀이심리
	재활심리
	감각발달재활
	운동발달재활
	심리운동
	기타
※ 단가는 1회당 서비스 제공시간 50분을 기준으로 산출하되 VAT 포함 가격으로 제시

제 호 발달재활서비스 제공 인력 정보
1. 기관 정보
기관명			발달재활서비스 제공기관으로 지정한 시･군･구
주소(전화번호)			대표자(생년월일)
2. 제공 인력 정보
성명							(사진)
성별
연락처
최종학력
전공
3. 자격 현황
일련번호	자격증 명칭	자격번호		자격발급기관	자격취득 요건			취득 시기
					교육 과정	임상 시간
4. 주요 경력
기간		근무기관			직위
위 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 발달재활서비스 제공기관 대표 (서명 또는 인) 발달재활서비스 제공 인력 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하 장애아동 및 그 보호자 귀하 * 발달재활서비스 제공 인력과 관련한 자격 및 경력정보 등을 거짓으로 제공할 경우 ｢장애아동 복지지원법｣ 제39조제2항제4호에 따라 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금형에 처해질 수 있습니다.

[서식 4]

[서식 4-1호]

사회서비스 제공자 등록신청서
※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.									(3쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일					처리기간	30일
①서비스 종류
사회서비스 제공자
②신청인 (대표자)		성명(법인･단체는 대표자)					주민등록번호
		법인･단체명					법인등록번호
		주소					전화번호
③기관명							사업자등록번호(고유번호)
④소재지		주소
		전화번호		팩스번호			전자우편주소
⑤설립구분		[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑥시설기준		시설면적 m2			설비ㆍ비품
⑦인력기준		기관장 및 관리책임자 총 명			제공인력 총 명
⑧기관장		성명		자격			경력
⑨관리책임자		성명		자격			경력
⑩지급계좌		예금주		은행명			계좌번호
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
대전광역시 대덕구청장 귀하
신청인 제출서류	1.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제7조제2항 각 호에 따른 서류(외국인인 경우에만 해당합니다) 2.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제9조에 따른 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부									수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부등본
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 5]

제공기관 현황 제출 자료

* 동자료는 제공기관 지정 신청 시 시･군･구에 제출해야 하며, 복지부에서 자료요청 시 지자체에서는 동 자료를 기초자료로 활용하여 자료작성･제출

제공기관 시설 현황

□ 시설장 등 인력 현황

총인력 수				시설장		발달재활 바우처 전담 여부	타 바우처 수행 사업명
계	시설장	행정 인력	제공 인력	성명	자격증
명	명	명	명

* 행정인력：행정업무만 전담하는 인력임

□  시설 규모

총 계		사무실		상담실		대기실		발달재활실		기타
개수	면적 (㎡)	개수	면적 (㎡)	개수	면적 (㎡)	개수	면적 (㎡)	개수	면적 (㎡)	개수	면적 (㎡)

* 기타：화장실, 복도, 보일러실 등

□  발달재활실 세부내역

개수	6.6 이상~ 9.9 미만(㎡)	9.9 이상~ 13.2 미만(㎡)	13.2 이상~ 16.5 미만(㎡)	16.5 이상(㎡)	비고
개	개	개	개	개

서비스 제공인력 학력 현황 (해당란에 “○” 표시)

□  관련학과 학력

제공기관명	제공인력 성명	전문학사	학사	석사	박사	기타

□  비 관련학과 학력

제공기관명	제공인력 성명	전문학사	학사	석사	박사	기타

서비스 제공인력 경력 현황

제공기관명	제공인력 성명	1년	2년	3년	4년	5년	6년	7년	8년	9년	10년 이상

서비스 제공인력 분야별 현황

제공기관명	제공인력 성명	언어	청능	미술 심리 재활	음악 재활	행동	놀이 심리	재활 심리	감각 발달 재활	운동 발달 재활	심리 운동	기타

* 1인이 2개 분야에 종사하는 경우 해당분야 모두 표기

서비스 제공인력 국가자격 및 발달재활서비스 제공 인력 자격 인증서 현황

제공기관명	제공인력 성명	언어	청능	미술 심리 재활	음악 재활	행동	놀이 심리	재활 심리	감각 발달 재활	운동 발달 재활	심리 운동	기타
	홍길동	제1호 /2017. 1.31.		제3호 /2019. 5.31.

* 분야별로 해당 자격증 및 자격 인증서 발급번호와 발급일 기재

서비스 제공인력 4대보험 가입현황

건강보험(명)					국민연금
제공 인력수 (a=b+c)	비가입 대상 (b)	가입 대상 (c)	가입자 수 (d)	가입률 (d/c*100)	제공 인력수	비가입 대상	가입대상	가입자 수	가입률

					산재보험
제공 인력수	비가입 대상	가입대상	가입자 수	가입률	제공 인력수	비가입 대상	가입대상	가입자 수	가입률

서비스 바우처 단가 현황

□  제공기관 내 이용

(단위：원)

언어		청능		미술 심리 재활		음악 재활		행동		놀이 심리		재활 심리		감각 발달 재활		운동 발달 재활		심리 운동		기타
횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가

□  가정방문 이용

(단위：원)

언어		청능		미술 심리 재활		음악 재활		행동		놀이 심리		재활 심리		감각 발달 재활		운동 발달 재활		심리 운동		기타
횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가	횟수 /월	단가

개인별 서비스 제공인력 정보 현황

【제공기관명】

제공인력 성명	성별	학력 (전공)	경력	자격증	발달재활 분야	기관내 서비스		방문형 서비스
						횟수/월	단가	횟수/월	단가

서비스 제공인력 취업 취약계층 범주 현황

제공 인력 수 (명)	소계 (명)	저소득 층 (가구 월평균 소득의 60% 이하)	장애인	6개월 이상 장기 실업자	고령자 (만 55세 이상)	결혼 이민자	북한 이탈 주민	여성 가장	성매매피해자	한부모가족 지원 법에 의한 보호 대상자	갱생 보호 대상자	수형자로서 출소후 6개월 미만자	노숙인	취약 계층 취업률

* 상기 자료는 일자리 통계 서식으로 해설을 참조하여 서비스 제공인력에 대한 취업취약계층 여부를 확인하여 작성한다. 1인이 2개 이상에 해당되더라도 1개만 기재한다.

[서식 6]

언어발달지원 서비스 제공기관 지정(변경) 신청서
사 업 기 관 명
주 소						전화번호
						팩스번호
사업기관 대표자성명			사업자등록번호			법인 관련	법인명:：
							등록일
전담관리자	(전화 )		확보된 서비스 제공인력		명		법인 성격	□ 공공 □ 비영리 □ 민간
지급계좌	예금주(사업기관 대표)			은행명		계좌번호
상기와 같이 언어발달지원 서비스 제공기관 지정(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 대전광역시 대덕구청장
※ 구비서류 1. 사업계획서 1부. 2. 서비스 내용 요약서 1부. 3. 법인 등록증, 법인 등기부등본 사본, 사업자등록증 중 1부. 4. 기타 선정기준 관련 증빙자료 1부.

언어발달지원 서비스 제공기관 지정을 위한 사업계획서

□ 운영 목표

* 기관 또는 법인의 목적사업 등 운영 목표 명시

□ 서비스 제공 실적

* 최근 3년간 운영 목표에 따른 사업 제공 실적 등을 간략하게 명시하되 기존 제공기관의 경우 월별 바우처 결제액 및 이용자 수 등 사업 결과보고

□ 사업 운영 방안

* 서비스 제공을 위한 치료사 및 직원 현황, 또는 신규 확보 방안 및 조직 내역, 차량 및 기타 관련 장비 운용 현황, 가정방문서비스 지원 여부 및 가정방문서비스 지역 등

□ 서비스 제공 인력 현황

* 제공인력 경력, 학력, 자격증 보유 현황(자격증 발급 기관), 교육 이수 시간 등

□ 예산 조달 방안

* 서비스 제공을 위한 기 지원 예산내역 및 조달 방안 등

□ 서비스 관리 계획

* 실적 관리, 평가계획 및 모니터링 방안 등

□ 기타 사항

* 신청기관의 기타 사업계획이 있을 시 명시

작성 서식

◦ 글자크기 15, 글꼴 휴먼명조

◦ 여백주기 위 15, 아래 10, 왼쪽 25, 오른쪽 25, 머리말 12.7, 꼬리말 10

* 사업계획서는 A4용지 5매 이내 범위에서 제출, 근거자료는 별도 복사･제출 (각 5부)

언어발달 서비스 내용 요약서

1. 서비스 공급내용 요약서(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)

서비스 구분	세부 서비스 공급내역
언어발달진단
언어재활
청능재활
독서지도
수어지도
기타

2. 가정방문서비스 공급 지역

시도명	시･군･구명

3. 서비스 단가 및 산출근거(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)

서비스 구분		단가	산출근거
가정방문 서비스	언어발달진단
	언어재활
	청능재활
	독서지도
	수어지도
	기타
기관 내 서비스	언어발달진단
	언어재활
	청능재활
	독서지도
	수어지도
	기타

※ 단가는 1회당 서비스 제공시간 50분을 기준으로 산출하되 VAT 포함가격으로 제시