송촌동 주민자치회 위원 신청서 (추가모집)
구 분	개인부문 □ 단체부문 □	주민자치위원 활동여부			여 □ 부 □	대 상				주소지 □ 직장‧사업장 □
성 명				연 락 처
생년월일	. . . (남 / 여)			e-mail
주 소 (송촌동 주소지의 경우 주소만 입력)	(주소지)						직 업
	(직장‧사업장)
3년 이내 마을 활동 경험 (경력)	1.주민자치위원회		2. 자생단체					3. 마을활동가
	□		□					□
	4. 자치회관 프로그램 수강		5. 기타 ( )					6.경험 없음
	□		□					□
신청사유	주민자치회 활동을 결심하게 된 계기나 활동을 하고 싶은 이유를 간단하게 적어 주세요.
본 주민자치회 위원 신청 접수 후 주민자치학교 6시간 이상 이수한 주민에 한하여 공개추첨 대상 자격이 부여됩니다. 참석의사를 표기해 주세요 참석 □ 불참 □ 2019 주민자치학교 기 이수 □

※직장‧사업자의 경우 : 재직증명서(직장),  사업자등록증(사업자) 등 제출 필

작성한 내용은 사실과 다름없으며 송촌동 주민자치회 위원을 신청합니다.

2020년     월      일

신청자 :             (서명 또는 날인)

대덕 구청장 귀하

송촌동 주민자치회 위원 신청 접수증
성 명		생년월일
주 소		접 수 자

※ 주민자치학교 6시간 이상을 필히 이수하여야 공개추첨 대상자격이 부여됩니다.

송촌동 주민자치회 위원 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

송촌동 주민자치회 위원 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관 · 관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                            예 □   아니오 □

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송촌동 주민자치회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

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나. 개인정보 수집방법 : 주민자치회 위원 신청서 통한 수집

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주민자치회 위원 신청서를 통해 주민자치회 위원 위촉일로부터 만3년까지 주민자치회 위원 사업지원 위해 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 ․ 이용 목적	보유 및 이용기간
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제공받는 자	대덕구
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	주민자치회 시범사업 통계수집 · 정책 개선위한 연구기초자료, 주민자치회 지원사업 정보제공
제공하는 개인정보 항목	단체명, 성명, 생년월일, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소 등
제공받는 자의 보유 · 이용기간	주민자치회 위촉일로부터 만3년

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2020년     월     일

신청자 :              (서명 또는 날인)