로타바이러스 예방접종비 지원사업 구비서류 안내

① 신청서

② 예방접종비 납부영수증(필요시 진료비세부내역서)

③ 신분증(신청대상 보호자)

④ 보호자 통장사본

⑤ 주민등록 등본(필요시 가족관계증명서(다자녀·다태아 가정))

※ 증명서에는 반드시 예방접종 영 ․ 유아의 인적사항이 포함되어야함

♣ 접 수 처 : 대덕구보건소 1층 가정보건팀

(평일 9시~6시)/점심시간: 12시~1시 제외

♣ 문의사항 : 대덕구보건소 예방접종담당(☏608-5482)

[별표1 서식]

『로타바이러스 예방접종비』지원 신청서
접종대상자	성 명		주민등록번호
	도 로 명 주 소	대전시 대덕구	대 상	다 자 녀 가 정 ( ) 다 둥 이 가 정 ( )
	접종의료기관		접 종 명	로타 바이러스 ( 차)
신 청 인 (보호자)	성 명		주민등록번호
	관 계		전화번호
	지급계좌번호		은행/예금주
환급・환수에 대한 안내 여부		□ 예 □ 아니오	환수조치 시 동의	동의자： (서명)
위와 같이 선택예방접종비 지원을 신청합니다. 2020 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 대덕구 보건소장 귀하

[별표2 서식]

예방접종비 지원 사업 개인정보 이용･제공 동의서

보호자 성명

주민등록번호

-

접종자 성명

생 년 월 일

주      소

대전시 대덕구

연락처

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업

▪ 사업명: 육아프로젝트 예방접종비 지원사업

▪ 사업수행 기관 : 대덕구보건소

▪ 사업 운영 및 관리기관 : 대전광역시 및 대덕구청

2. 개인정보의 수집･이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	▪ 예방접종비 지원사업 대상자 적격여부 및 수행
수집하는 개인정보의 범위 및 항목	<필수정보> ▪ 개인정보 : 기본 정보(성명, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 계좌번호), 인적사항(성명/주민등록 사항) ▪ 고유식별정보 : 접종자 주민등록번호(외국인등록번호) <선택정보> ▪ 보호자 개인정보 및 고유식별정보 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처(전화번호, 휴대전화번호)
보유 및 이용기간	예방접종비 지급일로 부터 3년
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종비 지원 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 (      )년 (     )월부터 예방접종비지원 신청자로, 개인정보보호법 제15조의1 규정에

의거하여 본인 및 자녀의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함

□ 동의함     □ 동의하지 않음

※ 본인은 (      )년 (     )월부터 예방접종비지원 신청자로, 개인정보보호법 제24조의1 규정에

의거하여 본인 및 자녀의 고유식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보：｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등

□ 동의함     □ 동의하지 않음

※ 본인은 (      )년 (     )월부터 예방접종비지원 신청자로, 개인정보보호법 제23조의1 규정에

의거하여 본인 및 자녀의 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보：개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조제5조에 따른 범죄결력자료에 해당하는 정보)

개인정보보호법 제22조 제5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음.

개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명․연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

예방접종비지원 사업에 등록된 개인의 정보 파일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. ｢개인정보보호법｣등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다.

□ 확인함     □ 확인하지 않음

2020 년     월     일

동의인 ：               (서명 또는 인)

대덕구 보건소장 귀하