재난심리회복 상담 신청서

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

위 본인은 대전광역시 재난심리회복지원센터의 무료 재난심리회복상담을 신청합니다.

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위 본인                        (인 또는 서명)

대전광역시장 귀하

개인정보 수집·이용, 제3자 제공에 관한 안내

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	- 재난심리지원과 관련한 상담제공 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 관리 - 지원서비스 개선을 위한 조사 실시	상담 신청일로부터 2년 간

※개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 미동의시 재난심리회복지원 상담을 받으실 수 없습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역(선택사항)

제공기관	항목	수집목적	제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
리서치 기관	성명, 생년월일, 주소, 연락처	- 심리상담 만족도 조사	상담 신청일로부터 2년 간

※귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에도 상담신청은 가능하나 만족도조사에는 제외될 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 확인하였으며, 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의합니다.

필수사항   □ 동의함   □ 동의하지 않음

선택사항   □ 동의함   □ 동의하지 않음

접수기관 : 대전광역시재난심리회복지원센터  전화번호 : 042-220-0126

□ 재난심리회복 상담 지원이란 ?

❍ 태풍, 호우, 가뭄, 지진, 화재, 붕괴, 폭발, 교통사고 등 각종       재난으로 심리적 충격을 받은 재난경험자에게 정신적·심리적       충격을 완화하고 후유증을 예방하며, 정상적인 일상 생활사로       빨리 돌아갈 수 있도록 무료로 심리상담을 제공해 드리는 제도       입니다

□ 지원 대상자

❍ 재난으로 인한 사망자와 실종자의 가족 및 동행인, 신체적 상해를        입은 사람, 재산상의 손실이 크거나 직업 전환이 불가피한 경험        자로서, 특히, 재난경험자 중 어린이, 노약자 및 장애인을 우선        지원합니다.

□ 지원내용의 범위

❍ 심리적 피해 완화까지 포함하되, 정신･신경 의학적 치료분야는        제외한다.

□ 시 재난심리지원센터

지정기관	전화번호	주소
대한적십자사 대전·세종지사	042-220-0126	대전광역시 중구 선화서로 19