공공시설의 개방 공간 사용허가 신청서

(앞면)

신청자	개인 ( )	성 명			전화번호
		주 소
	단체 ()	단체명			전화번호
		대표자			FAX
		주소
사용 시설 (부대설비)		기본 시설	시설명	사용시간		냉·난방 사용여부			비고
						냉방		난방
		부대 설 비
사 용 일 시			년 월 일( 요일) 시 분부터 년 월 일( 요일) 시 분까지(주 회, 총 회)
사 용 목 적
사 용 인 원			총 명
기타 참고 사항
위와 같이 사용 허가를 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구 법2동장 귀하
○ 첨부서류 1. 신분증 사본 2. 개인정보의 수집 및 이용 동의서(뒷면)

(뒷면)

【 수집하는 개인정보의 항목 】

※ 법2동 행정복지센터에서는 시설사용 신청 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 성명, 생년(주민등록 상 태어난 해), 주소, 전화번호

※ 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 이용에 제한이 있습니다.

※ 개인정보를 수집, 이용목적 이외에 다른 용도로 이를 이용하거나 사용자의 동의 없이 제3자에게 이를 제공하지 않습니다.

【 개인정보 수집목적 】: 접수, 처리, 서비스 통계, 만족도 조사

【 개인정보 보유기간 】: 3년

※ 정보제공 동의 해지 시 사용자의 개인정보를 상기 명시한 정보보유 사유에 따라 일정기간 저장하는 자료를 제외하고는 지체 없이 파기하며, 개인정보취급이 제3자에게 위탁된 경우에는 수탁자에게도 파기하도록 지시합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음