통장 지원자 등록 신청서

1. 통        명 :                                            사 진

2. 성        명 :              (한자           )           (반명함 3×4)

3. 생 년 월 일  :

4. 주        소 :                        (전화번호       )

5. 직        업 :

6. 거 주  기 간 :             년

7. 주 요  경 력 :

「대전광역시 대덕구 통․반 설치 조례 시행규칙」 제4조제1항의 규정에    따라 석봉동 제   통장 지원자로 등록을 신청합니다.

년     월     일

신청인               (서명 또는 날인)

대전광역시 대덕구 석봉동장 귀하

※ 첨부 : 이력서, 자기소개서(A4용지 1매)관련 증빙서류(해당자에 한함)

통장 지원자 이력서

	사 진 (반명함 3×4)			이 력 서
				성 명				(인)		주 민 등 록 번 호
				생년월일	년 월 일생 (만 세)
	주 소
	가 족 관 계			배우자 : 자 녀 :		직 업			연락처
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항							발 령 청

자 기 소 개 서

◉ 본인소개 및 통장 신청 동기

☞

◉ 통장 위촉 시 통주민의 화합과 봉사활동 등 포부 기술

☞

통장 후보자 추천서

1. 피추천자 인적사항

가. 통       명 :

나. 성       명 :                (한자            )

다. 생 년 월 일 :

라. 주       소 :

위 사람을 「대전광역시 대덕구 통․반 설치조례시행규칙」 제4조제1항의 규정에 따라 석봉동 제    통장 후보자로 추천합니다.

2. 추천자 인적사항

연번	주 소	성 명	서명 또는 날인
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서    약    서

○ 주             소 :

○ 성             명 :

○ 주 민 등 록 번 호 :

상기인은 석봉동 제   통장 선정(위촉)과 관련하여 통장위촉심의위원회에서 심사 결정한 사항에 대하여 이의없이 승복할 것이며, 추후 통내 주민 화합과 발전에 적극 참여 할 것을 약속하고 본 안과 같이 서약서를 제출합니다.

년     월     일

서약인               (서명 또는 날인)

대전광역시 대덕구 석봉동장 귀하

개인정보 수집 ‧ 이용에 관한 동의서

1. 신청자 인적사항

신청자	성 명		주민등록 번호
	주 소

개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 통장 위촉을 위한 결격사유 확인, 통장 선정 평가표 작성, 심사위원 심사자료 제공을 위한 자료로만 사용합니다. ① 신청자의 결격사유 확인 - 금치산자 - 한정치산자 - 파산자로서 복권되지 아니한 자 - 금고 이상의 형을 선고 받고 그 집행이 종료되지 아니한 자 ② 통장 선정 평가표 작성 - 연령 확인(주민등록번호) - 당해 통 거주기간(주소변동사항) ③ 심사위원 심사자료 제공 - 주민등록증 사진 ④ 기타 통장 위촉에 관련된 제반사항
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 5년이며, 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

2. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

1번부터 4번까지 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 통장 위촉 및 선정 진행이 불가능함을 알려드립니다.

2019 .     .     .

동 의 자  :                  (서명)

대전광역시 대덕구 석봉동장 귀하

행정정보공동이용 사전동의서

1. 공동이용의 목적 : 통장 위촉을 위한 사실 확인용

2. 공동이용 대상 행정정보 : 2종

공동이용 행정정보	동의여부(동의시 서명)
주민등록초본
지방세 납세증명

3. 이용기관의 명칭 : 대전광역시 대덕구 석봉동행정복지센터

본인은 이 건 사무의 처리와 관련하여 「전자정부법」제21조 제1항 또는 제22조의2 제1항에

따라 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 민원담당자가 전자적으로 귀하의 정보를 확인

하는 것에 동의합니다.

(위에 기재된 공동이용 대상 행정정보는 목적 외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에

대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

201  년       월       일

동의인   성        명 :                ( 서명 또는 날인 )

주민등록번호 :

연   락   처 :

대전광역시 대덕구 석봉동장 귀하