대전광역시 주민참여예산위원회 참여 신청서

신 청 자 인적사항	성 명					성 별			남, 여
	생년월일					직 업			※ 직장명 기재
	주 소			대전광역시 구 로 번길( 동) ※ 대전시 거주자가 아닌 경우 대전소재 직장 주소 기재 ※ 위원으로 선정되시면, 주소 확인할 수 있는 자료를 제출하셔야 합니다.
	연 락 처			휴대전화 :
				일반전화 : 사무실 자택
				E - mail :
	소속단체 및 경력			※ 기재사항은 참고사항으로 선발에 영향 없음.
신청 동기
예산학교 이수여부				□ 이수 □ 미이수 ※ 필요시 증빙자료 제출
참고사항				□ 장애인 □ 다문화가족 □ 기초생활수급자 □ 대학생 ※ 위원으로 선정되시면, 해당 증빙자료를 제출하셔야 합니다.
참여희망 분과위원회		① 행정여성 ② 경제과학 ③ 문화체육 ④ 보건복지 ⑤ 환경녹지 ⑥ 교통건설 ⑦ 도시주택
		제1희망			제2희망			제3희망
		※ 참여희망 분과위원회는 제1희망부터 제3희망까지 반드시 기재 가급적 희망 분과에 배치하되, 사정에 따라 타 분과에 배치될 수 있음.
<개인정보 수집 및 이용관련 동의> 개인정보보호법 제15조1항(개인정보의 수집 및 이용)에 의거하여 본인이 개인정보 수집 및 이용, 예산참여주민위원회 위원 선정에 필요한 전산조회(주소조회 등)에 동의합니다. □ 동의함
본인은 “대전광역시 주민참여예산위원회” 위원으로 참여하고자 신청합니다. 2019년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 대전광역시장 귀하

※ 최종 위촉대상자로 선정될 경우 위원장 선출을 위해 기본프로필(성명, 연령, 성별, 경력 등)은 전체회의전 위원들에게 공개됩니다.