성범죄 경력 조회

성범죄 의뢰기관	12. 「의료법」 제3조의 의료기관(같은 법 제2조의 의료인, 같은 법 제80조의 간호조무사 및 「의료기사 등에 관한 법률」 제2조의 의료기사로 한정한다)

법적근거	「아동·청소년 성보호에 관한 법률」 56조(아동·청소년 관련기관등에의 취업제한 등)
신청관서	해당 기관(시설·기관 또는 사업장)의 소재지 또는 가까운 경찰관서
신청자	「아동·청소년 성보호에 관한 법률」 제56조제1항 각 호에 따른 아동·청소년 관련기관등(시설·기관 또는 사업장)의 인·허가증 등 증명서류 상의 장 또는 운영자
조회 대상자	아동·청소년 관련기관등에 취업 중이거나 취업하려는 사람 ※ 점검은 지자체, 교육청 등에서 직접 조회 의뢰
제출서류	1. 성범죄 경력 조회 신청서 * 신청자가 법인인 경우 조회 요청서상 성명에는 법인명, 주민등록번호 칸에는 등기부등본상 법인 등록번호 기재, 법인 인감 날인 2. 성범죄 경력 조회 대상자의 동의서 * 2인 이상일 경우 연명동의서 작성 가능 * 동의서 작성시, 연번·성명·주민등록번호·연락처란은 자필기재 또는 컴퓨터 등을 이용하여 타이핑 가능 * 단, 동의자 서명란은 반드시 동의자 자필로 서명·날인 3. 아동·청소년 관련기관등의 장 또는 운영자임을 증명할 수 있는 자료 1부 (인·허가증 사본 등) * 다만, 여성가족부장관이 정하여 고시하는 위임행정규칙 「아동·청소년 관련기관 성범죄 경력 조회 신청 시 제출서류 제외기관」에 해당하는 아동·청소년 관련기관은 제외 * 해당 기관등이 「의료법」 제3조의 의료기관의 경우, 조회대상자가 동법 제2조의 의료인, 동법 제80조의 간호조무사 및 「의료기사 등에 관한 법률」제2조의 의료기사임을 입증할 수 있는 서류인 면허증 또는 면허증명서 추가 제출 필요 4. 신분 확인 서류 시설/기관의 장 또는 운영자가 서류를 제출하는 경우 : 1) 시설/기관장 또는 운영자의 신분증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 원본/사본 1부(신청자가 법인일 경우, 법인의 등기부등본을 의미) 업무담당자가 서류를 제출하는 경우 : 1) 업무담당자의 신분증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 원본/사본 1부 2) 업무담당자의 재직증명서 1부(사용용도 : ‘범죄경력조회신청용’ 필히 기재)

※ 사업자등록증상 명의자와 아동·청소년 관련기관(아동관련기관) 인·허가증, 지정서상의 운영자가 다른 경우가 있어 사업자등록증으로는 아동·청소년 관련기관(아동관련기관) 운영자를 확인하는 것이 어렵습니다. 반드시 인·허가증, 지정서를 제출해 주시면 감사하겠습니다.

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2023. 10. 10.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
성범죄 경력 조회 신청서
(앞쪽)
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) ※ 의료인의 경우 면허번호를 함께 적습니다.
운영 또는 취업정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회 용도	[ ] 운영하려는 자에 대한 조회	[ ] 취업(예정)자에 대한 조회 (직종: )
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 지방자치단체의 장이 요청하는 경우: 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장을 운영하려는 자의 동의서 1부 2. 교육감 또는 교육장이 요청하는 경우 가. 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장을 운영하려는 사람에 대한 성범죄 경력 조회: 본인의 동의서 1부 나. 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장에 취업 중이거나 사실상 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하려 하거나 사실상 노무를 제공하려는 사람에 대한 성범죄 경력 조회: 본인의 동의서 1부 3. 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장의 장이 요청하는 경우 가. 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 사본 등) 1부. 다만, 여성가족부장관이 정하여 고시하는 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장은 제외합니다. 나. 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장에 취업 중이거나 사실상 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하려 하거나 사실상 노무를 제공하려는 사람 본인의 동의서 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인 사항	여성가족부장관이 정하여 고시하는 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장의 장임을 증명할 수 있는 자료
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통해 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장의 장임을 증명하는 자료를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 자료를 직접 제출해야 합니다.
아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장의 장 본인	(서명 또는 인)
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. 3. 운영예정 또는 취업(예정) 기관이 의료기관인 경우 대상자는 의료인만 해당하며, 의료인 대상자의 주민등록번호와 함께 면허번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) ※ 의료인의 경우 면허번호를 함께 적습니다.	취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

아동학대관련범죄 전력 조회

아동학대 의뢰기관	9. 「의료법」 제3조의 의료기관(같은 법 제2조의 의료인에 한정한다)

법적근거	「아동복지법」 제29조의3(아동관련기관의 취업제한등)
신청관서	해당 기관(시설 또는 기관)의 소재지 또는 가까운 경찰관서
신청자	「아동복지법」 제29조의3 제1항 각 호에 따른 아동관련기관(시설 또는 기관)의 인·허가증 등 증명서류 상의 장 또는 운영자
조회 대상자	아동관련기관에 취업 중이거나 취업하려는 사람 ※ 점검은 지자체, 교육청 등에서 직접 조회 의뢰
제출서류	1. 아동학대관련범죄 전력 조회 요청서 * 신청자가 법인인 경우 조회 요청서상 성명에는 법인명, 주민등록번호 칸에는 등기부등본상 법인 등록번호 기재, 법인 인감 날인 2. 아동학대관련범죄 전력 조회 대상자의 동의서 * 2인 이상일 경우 연명동의서 작성 가능 * 동의서 작성시, 연번·성명·주민등록번호·연락처란은 자필기재 또는 컴퓨터 등을 이용하여 타이핑 가능 * 단, 동의자 서명란은 반드시 동의자 자필로 서명·날인 3. 아동관련기관의 장 또는 운영자임을 증명하는 서류 1부 (인·허가증 사본 등) * 해당 기관이 「의료법」 제3조의 의료기관의 경우, 조회대상자가 동법 제2조의 의료인임을 입증할 수 있는 서류인 면허증 또는 면허증명서 추가 제출 필요 4. 신분 확인 서류 시설/기관의 장 또는 운영자가 서류를 제출하는 경우 : 1) 시설/기관장 또는 운영자의 신분증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 원본/사본 1부(신청자가 법인일 경우, 법인의 등기부등본을 의미) 업무담당자가 서류를 제출하는 경우 : 1) 업무담당자의 신분증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 원본/사본 1부 2) 업무담당자의 재직증명서 1부(사용용도 : ‘범죄경력조회신청용’ 필히 기재)

※ 사업자등록증상 명의자와 아동관련기관 인·허가증, 지정서상 운영자가 다른 경우가 있어, 사업자등록증으로는 아동관련기관 운영자를 확인하는 것이 어렵습니다. 반드시 인·허가증, 지정서를 제출해 주시면 감사하겠습니다.

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2020. 9. 29.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 요청할 수 있습니다.
아동학대관련범죄 전력 조회 요청서 (앞쪽)
※ 색상이 어두운 란은 요청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간	즉시
요청인	성명		주민등록번호	-
대상자	성명(외국인인 경우 영문명)
주민등록번호(외국인인 경우 외국인등록번호/국적)	면허번호(의료인인 경우에만 해당합니다)
운영예정 또는 취업(예정)기관 정보	기관명	주소 (전화번호: )
조회용도 [ ] 운영하려는 자 [ ] 취업(예정)자 (직종: ) ※ 예시: 보육교사, 의사, 간호사 등
「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대한 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
첨부서류	1. 아동관련기관의 장임을 증명하는 서류(아동관련기관의 장의 경우만 해당합니다) 2. 별지 제12호의4서식의 동의서 1부	수수료 없음
행정정보 공동이용 및 개인정보보호 수집ㆍ이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 아동관련기관의 장임을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 요청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 아동관련기관의 장 서명 또는 인
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. 3. 운영하려는 시설 또는 기관이 아동관련기관임을 증명하는 서류 및 아동관련기관의 취업자 등임을 증명하는 서류는 아동관련기관의 인ㆍ허가증 사본, 재직증명서 등을 말합니다.
처리절차
요청서 작성		접 수		취업제한 해당 여부 확인		통보
요청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적) ※ 의료인인 경우 면허번호를 추가로 기재합니다.	취업(예정)자의 직종(예정직종)

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 6. 12.>			(앞쪽)
아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

노인학대관련범죄 경력 조회

노인관련 기관	7.「의료법」제3조의 의료기관

법적근거	「노인복지법」 제39조의17(노인관련기관의 취업제한 등)
신청관서	해당 기관(시설 또는 기관)의 소재지 또는 가까운 경찰관서
신청자	「노인복지법」 제39조의17제1항 각 호에 따른 노인관련기관(시설 또는 기관)의 인·허가증 등 증명서류 상의 장 또는 운영자
조회 대상자	노인관련기관에 취업 중이거나 취업하려는 사람 ※ 점검은 지자체, 교육청 등에서 직접 조회 의뢰
제출서류	1. 노인학대관련범죄 경력 조회 요청서 * 신청자가 법인인 경우 조회 요청서상 성명에는 법인명, 주민등록번호 칸에는 등기부등본상 법인 등록번호 기재, 법인 인감 날인 2. 노인학대관련범죄 경력 조회 대상자의 동의서 * 2인 이상일 경우 연명동의서 작성 가능 * 동의서 작성시, 연번·성명·주민등록번호·연락처란은 자필기재 또는 컴퓨터 등을 이용하여 타이핑 가능 * 단, 동의자 서명란은 반드시 동의자 자필로 서명·날인 3. 노인관련기관의 장 또는 운영자임을 증명할 수 있는 자료 1부 (인·허가증 등) 4. 신분 확인 서류 시설/기관의 장 또는 운영자가 서류를 제출하는 경우 : 1) 시설/기관장 또는 운영자의 신분증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 원본/사본 1부(신청자가 법인일 경우, 법인의 등기부등본을 의미) 업무담당자가 서류를 제출하는 경우 : 1) 업무담당자의 신분증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 원본/사본 1부 2) 업무담당자의 재직증명서 1부(사용용도 : ‘범죄경력조회신청용’ 필히 기재)
* 회신범위	노인복지법 개정으로 ’19.6.12 기점으로 그전은 확인 불가, 이후는 취업제한명령이 선고되었으면 그 선고기간내에는 노인학대관련범죄 전력 ‘있음’으로 표시되고, 취업제한명령을 선고받지 않으면 ‘없음’으로 표시됩니다.

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호19서식] <개정 2019. 7. 5.>
노인학대관련범죄 경력 조회 요청서 (앞쪽)
※ 색상이 어두운 란은 요청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
요청인	성 명		주민등록번호	-
기관명
주 소	(전화번호: )
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
운영ㆍ취업기관정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회용도	[ ] 운영하려는 자	[ ] 취업(예정)자 (직종: ) ※ 예시 : 사회복지사, 의사, 간호사 등
「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따라 노인관련기관을 운영하려는 자, 노인관련기관에 취업 중이거나 사실상 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하려 하거나 사실상 노무를 제공하려는 사람에 대하여 노인학대관련범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
첨부서류	1. 노인관련기관의 장임을 증명하는 서류(노인관련기관의 장의 경우만 해당합니다) 2. 별지 제20호의20서식의 동의서 1부	수수료 없 음
행정정보 공동이용 및 개인정보보호 수집ㆍ이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 노인관련기관의 장임을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 요청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 노인관련기관의 장 서명 또는 인
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
요청서 작성		접 수		대상자 확인 (적합, 부적합)		통보
요청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	취업(예정)자의 직종(예정직종)

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

장애인학대관련범죄등 경력 조회

장애인관련 기관	6. 「의료법」제3조의 의료기관(같은 법 제2조의 의료인, 같은 법 제80조의 간호조무사 및 「의료기사 등에 관한 법률」 제2조의 의료기사로 한정한다)

법적근거	「장애인복지법」 제59조의3(장애인관련기관에의 취업제한 등)
신청관서	해당 기관(시설 또는 기관)의 소재지 또는 가까운 경찰관서
신청자	「장애인복지법」 제59조의3제1항 각 호에 따른 장애인관련기관(시설 또는 기관)의 인·허가증 등 증명서류 상의 장 또는 운영자
조회 대상자	장애인관련기관에 취업 중이거나 취업하려는 사람 ※ 점검은 지자체, 교육청 등에서 직접 조회 의뢰
제출서류	1. 장애인학대관련범죄등 경력 조회 요청서 * 신청자가 법인인 경우 조회 요청서상 성명에는 법인명, 주민등록번호 칸에는 등기부등본상 법인 등록번호 기재, 법인 인감 날인 2. 장애인학대관련범죄등 경력 조회 대상자의 동의서 * 동의서 작성시, 성명·주민등록번호·연락처란은 자필기재 또는 컴퓨터 등을 이용하여 타이핑 가능 * 단, 동의자 서명란은 반드시 동의자 자필로 서명·날인 3. 장애인관련기관의 장 또는 운영자임을 증명하는 서류 1부 (인·허가증 사본 등) * 해당 기관등이 「의료법」 제3조의 의료기관의 경우, 조회대상자가 「동법」 제2조의 의료인, 「동법」 제80조의 간호조무사 및 「의료기사 등에 관한 법률」 제2조의 의료기사임을 입증할 수 있는 서류인 면허증, 자격증 또는 면허증명서 추가 제출 필요 4. 신분 확인 서류 시설/기관의 장 또는 운영자가 서류를 제출하는 경우 : 1) 시설/기관장 또는 운영자의 신분증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 원본/사본 1부(신청자가 법인일 경우, 법인의 등기부등본을 의미) 업무담당자가 서류를 제출하는 경우 : 1) 업무담당자의 신분증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 원본/사본 1부 2) 업무담당자의 재직증명서 1부(사용용도 : ‘범죄경력조회신청용’ 필히 기재)

※ 사업자등록증상 명의자와 장애인관련기관 인·허가증, 신고증상 운영자가 다른 경우가 있어, 사업자등록증으로는 장애인관련기관 운영자를 확인하는 것이 어렵습니다. 반드시 인·허가증, 신고증 등을 제출해 주시면 감사하겠습니다.

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의2서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 요청서
※ 색상이 어두운 칸은 요청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리일시		처리기간	즉시
요청인	성명	주민등록번호
기관명
주소 (전화번호: )
대상자	성 명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정)직위
「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따라 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인)
경찰관서의 장 귀하
첨부서류	1. 장애인관련기관 운영자임을 증명하는 서류 1부 2. 장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서 1부	수수료 없 음
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처 리 절 차
요청서 작성	□	접 수	□	대상자 확인 (적합, 부적합)	□	결 재	□	통 보
요청인		처 리 기 관 (관할 경찰관서)		처 리 기 관 (관할 경찰관서)		처 리 기 관 (관할 경찰관서)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]