HIV 선별검사 및 PrEP 지원 사업 의료기관 참여 신청서
접수번호 *이 부분은 접수 보건소가 기재합니다.		접수일자					처리기간	10일
요양기관	의료기관명						요양기관 기호
	주소 (전화번호: ) □□□□□ (팩스번호: )
대표자	대표자명					전화번호
담당자	담당자명(실무자명)					전화번호
						휴대폰 번호
	직급(직위)
						E-mail
「후천성면역결핍증 예방법」제3조 및 제8조에 따라 HIV 선별검사 및 PrEP 지원 사업 참여를 신청합니다.
년 월 일
신청자 (소속) (성명) (인)
시·군·구 보건소장			귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]