미등록 외국인 HIV 감염인 진료비 지원 사업 안내문(사업대상자용)

미등록 외국인 HIV 감염인 진료비 지원사업 안내문

□ (목적) 미등록 외국인 HIV 감염인의 감염 전파 방지 및 개인 건강을 위한 치료·관리

□ (지원대상) 국내 HIV 검사에서 확진 판정을 받았으나, 건강보험 의료혜택을 받을 수

없는 외국인

【건강보험 의료혜택을 받을 수 없는 외국인】

① 대한민국 국적이 아닌 자로서 국내에 체류하고 있는 미등록 외국인

② 난민 신청자

□ (지원범위) HIV/AIDS 관련 질환으로 받은 진료비, 검사비, 약제비 지원

※ HIV/AIDS 치료제만 가능, 고혈압·당뇨 약제비, 간염·독감 예방접종비 등 HIV/AIDS와 관련이 없는  진료비는 지원 불가

□ (지원금액) 1인당 연간 8백만 원 한도 지원

∘일부 본인부담률(10%) 적용*

* HIV/AIDS 진료비가 전체 100만원이 청구된 경우, 10%에 해당하는 금액(10만원)은 본인이 의료기관에 납부하고, 90%(90만원)는 의료기관에서 관리보건소로 후불 청구

∘연간 진료비 지원 횟수의 제한 없음

∘지원 한도 초과 금액은 본인 부담

□ (참여방법)

① 제출서류(신분증, 사업대상자임을 확인할 수 있는 서류) 준비

② 실거주지 또는 직장 거주지 소재 보건소 방문

③ 주소지 및 근무지를 기준으로 이용이 용이한 의료기관에 방문하여 진료 후 진료비 납부(일부 본인부담률 10%)

□ (제출서류)

① 진료비 지원 신청서〔붙임1,2〕

※ 보건소에서 사업대상자 확인 후 작성 가능

② 신분증 사본(여권, 외국인등록증, 여행자증, 외국인등록 사실증명 등)(택일)

③ 주거지 확인 서류(임대차계약서, 거주사실에 대한 인우보증서, 외국인등록 사실증명* 등)(택일)

* 증명서 내용 중 ‘체류지 변경사항-국내거소지’에서 주소정보 확인 가능

④ 미등록 외국인 HIV 감염인 진료비 지원 사업 자가 체크리스트〔붙임3〕

붙임 1	미등록 외국인 HIV 감염인 진료비 지원 신청서(국문)

HIV/AIDS 진료비 지원 신청서 [미등록 외국인용]

처리기한

30일

접수번호

*이 부분은 접수 보건소가 기재합니다.

접수일자

감염인 번호

신청인

성명

생년월일

전화번호

대상자와의 관계

주소(읍·면·동까지 기재)

휴대전화 또는 이메일

□ 신청인과 동일

지원대상자

성명

생년월일

성별

여권번호

국적

주소(읍·면·동까지 기재)

전화번호

전자메일주소

휴대폰번호

체류자격

입국일

체류기간 만료일

주로이용하는

진료기관정보

진료기관명                                        (진료과)

주치의 (성명)

지급신청액

미기재 (진료비 영수증 등 증빙자료와 같음)

「후천성면역결핍증 예방법」제22조제4호에 따라 HIV/AIDS 진료 비용을 위와 같이 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

시·군·구 보건소장 귀하

신청인

제출서류

(최초 1회만 제출)

1. 진료비 지원 신청서 1부

2. 신분증 사본(여권, 외국인등록증, 여행자증 등에서 택일)

3. 주거지 확인 서류(임대차계약서, 거주사실에 대한 인우보증서 등) (*변경 시 추가 제출)

수수료

없음

보건소

확인사항

신청인 본인 여부 확인 (신청인과 지원 대상자가 다른 경우 신청인 적격성 여부 확인)

지원 대상자 본인의 「실명등록 및 개인정보 수집·이용 동의」 서명 확인 후 접수 (최초 1회에 한함)

* 단, 14세 미만 미성년자의 경우 부모, 그 외 경우 법정대리인이 지원 대상 감염인을 대신해 서명 가능

진료비 지원을 위한 실명 등록 및 개인정보·민감정보 수집·이용 및 제공

동의

본인은 「후천성면역결핍증 예방법」제22조제4호에 따른 HIV/AIDS 진료비용 지원 업무처리를 위해 「후천성면역결핍증 예방법」시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의처리) 및 「개인정보 보호법」제15조제1항, 제17조제2항에 따른 개인정보의 수집·이용 및 제공에 기초한 실명 등록에 동의합니다.

□ 수집정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연령, 여권번호, 주소, 국적, 전화번호, 휴대폰 번호, 전자메일주소, 입국일, 체류자격, 체류기간 만료일

□ 수집 이용기관 : 질병관리청, 시군구 보건소

□ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 진료비 지원 종료시까지 □ 동의를 거부할 수 있으나 거부할 경우 진료비 지원이 제한됩니다.

※ 수집된 개인정보는 HIV/AIDS 진료비 지원 및 통계처리 업무에만 이용되며 「개인정보 보호법」및 「후천성면역결핍증

예방법」제7조(비밀누설금지)에 따라 엄격히 관리됩니다.

(서명)

신청서 제출 생략

동 신청서 제출 이후 HIV/AIDS 진료비 청구는 별도 신청서 제출 없이 진료비 증빙 자료 제출로 갈음하는 것에 동의합니다.

처리절차

신청서작성		‣	후불청구		‣	심사 및 지급여부 결정/지급

신청인, 법정대리인

의료기관

보건소

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

붙임 2	미등록 외국인 HIV 감염인 진료비 지원 신청서(영문)

HIV/AIDS Medical Expense Assistance Request Form [Unregistered Foreigners]

Processing deadline

30 days

No.

*This section will be completed by the public health center.

Date

Patient Number

Applicant

Name

Date of Birth

Phone

Relationship to Patient

Address (Include only up to eup, myeon and dong)

Mobile Phone or Email

□ Same as Applicant

Patient

Name

Date of Birth

Gender

Passport Number

Nationality

Address (Include up to eup, myeon and dong)

Phone

Email

Mobile Phone

Status of Stay

Date of Entry

Date of Expiry

Healthcare Provider Information

Facility Name                                       (Specialty)

Primary Care Physician (Name)

Amount of Payment Requested

Leave this field blank

(The amount should match the medical expenses listed in the supporting documents, such as medical bills.)

I hereby apply for assistance with HIV/AIDS-related medical expenses in accordance with subparagraph 4 of Article 22 of the Prevention of Acquired Immunodeficiency Syndrome Act.

(YYYY)          (MM)          (DD)

Applicant

(Signature or seal)

Head of Public Health Center

Required Documentation

(First submission only)

1. Completed HIV/AIDS Medical Expenses Assistance Request Form

2. Copy of a valid identification document (choose one: passport, residence card, or travel documents.)

3. Proof of residence (e.g.lease agreement, guarantor’s declaration for proof of residence) (*Additional submission required if there are any changes to your residence.)

No Fees Required

Public Health Center Checklist

Verify the applicant’s identity. (If someone is applying on behalf of the individual, confirm their eligibility.)

Verify the applicant's signature on the Real Name Registration and Personal Information Collection and Use Consent Form (first submission only.)

* For minors under 14 years old, a parent or legal guardian may sign on their behalf.

Consent to the Provision of Personal Information for Registration of Real Names and the Collection, Use, and Provision of Personal and Sensitive Information for Medical Assistance Request

Consent

I hereby consent to the registration of my real name in the official registry for the purpose of administering HIV/AIDS medical expense assistance, in accordance with subparagraph 4 of Article 22 of the Prevention of Acquired Immunodeficiency Syndrome Act. This consent is based on the collection, use, and provision of personal information as stipulated in Article 27 (Management of Sensitive Information and Personally Identifiable Information) of the Enforcement Decree of the Prevention of Acquired Immunodeficiency Syndrome Act, as well as paragraph 1 of Article 15 and paragraph 2 of Article 17 of the Personal Information Protection Act.

□ Personally identifiable information collected: Name, date of birth, gender, age, passport number, address, nationality, phone number, mobile phone number, email address, date of entry, status of stay, and date of expiry

□ Institutions utilizing the information: KDCA and public health centers

□ Period of retention and use of personal information: Until the termination of medical expense assistance

□ You have the right to refuse to provide personal information, but if you do so, you may be excluded from receiving medical expense assistance.

※ The personal information collected is used solely for the purpose of HIV/AIDS medical expense assistance and statistical processing and is strictly managed in accordance with the Personal Information Protection Act and the Article 7 (Prohibition against Divulgence of Confidential Information) of the Prevention of Acquired Immunodeficiency Syndrome Act.

(signature)

Claims for the Medical Fees

I agree that after submitting this application, claims for medical fees related to HIV/AIDS can be made by providing only the supporting documents, without the need for a separate application.

Process of Providing Medical Expense Assistance

Application		‣	Postpaid billing		‣	Deliberation and Decision/Payment

Applicants and legal guardians

Medical institutions

Public health centers

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

붙임 3	미등록 외국인 HIV 감염인 진료비 지원 사업 자가 체크리스트(국문)

< 사업 안내 >

○ 다음 7개 문항에 ‘예’로 체크되어야 ‘미등록 외국인 HIV 감염인 진료비 지원 사업’에서 진료비 지원을 받을 수 있습니다.

○ 제출서류를 모두 지참하여 실제 거주지 또는 직장 거주지 소재 보건소를 방문하여 주십시오.

- 거주지가 불분명할 경우 HIV 검사 결과를 통보해 준 보건소를 방문하여 주십시오.

○ 보건소를 방문하여 ‘미등록 외국인 HIV 감염인’으로 진료비 지원을 받고 싶어 방문했다고 말씀하여 주십시오.

○ 진료비 지원을 위해서는 본인 확인이 필요합니다. 익명으로 HIV 검사를 하신 경우 본인 이름으로 등록하는 실명 전환 절차를 진행하여 주십시오.

< 제출서류 >

○ (신분증 사본) 여권, 외국인등록증, 여행자증, 외국인등록 사실증명 등(택일)

○ (주거지 확인 서류) 임대차계약서, 거주사실에 대한 인우보증서, 외국인등록 사실증명* 등(택일)

* 증명서 내용 중 ‘체류지 변경사항-국내거소지’에서 주소정보 확인 가능

○ (체류기간 경과자인 경우) 비자(사증), 체류허가 신청확인서, 외국인등록증 등(택일)

○ (난민 신청자인 경우) 난민인정신청서

문항		예 YES	아니오 NO
1	한국에서 HIV 검사를 받으신 적이 있습니까?	□	□
2	한국 보건소를 통해 HIV 감염인임을 통보받으셨습니까?	□	□
3	경제적 어려움으로 HIV/AIDS 진료비 지원이 필요합니까?	□	□
4	신원을 확인할 수 있는 (입국)여권을 소지하고 있습니까?	□	□
5	지금 거주하는 곳이 있습니까?	□	□
6	건강보험에 가입할 수 없습니까?	□	□
7	① 한국에 체류할 수 있는 기간이 만료되었습니까?	□	□
	② G1비자 신청하여 ‘난민 신청자’ 체류자격이 있습니까?	□	□