[서식 제1호]

산모회복비지원 신청서

지원

대상자

(산모)

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

주소

대전 대덕구

연락처

은행명/ 예금주

계좌번호

지원

조건

출생아

성명

출산일

사용처

□ 산후조리원    □ 병·의원, 약국    □ 산모·신생아 건강관리 서비스 제공기관

지원

금액

원

개인정보 수집 및 활용 동의

대덕구 산모회복비 지원과 관련하여 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조의 규정에 의거 아래와

같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

▶ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
◽ 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 계좌번호, 예금주 ◽ 출산 자녀 성명 및 주민등록번호	◽ 산모회복비지원사업 대상자 선정·관리 ◽ 산모회복비지원 지급현황 조사 및 통계 자료 활용	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 산모회복비 지원에 제한을

받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                              (□ 예 / □ 아니오)

▶ 고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
외국인등록번호	대상자 확인	5년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 대상자 확인을 할 수 없어 산모회복비

지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                              (□ 예 / □ 아니오)

유의사항

1. 허위 기재, 중복 지원 등 지원대상자가 아닌 사람이 신청한 경우 지급

제한 혹은 환수될 수 있습니다.

2. 사실 여부 확인과 검토 시 필요한 경우 추가 서류를 요청할 수 있습니다.

확인(√체크)

[     ]

위와 같이 산모회복비 지원을 신청합니다.

2025년       월       일

신청인                         (서명   또는    인)

대전광역시 대덕구보건소장 귀하

첨부서류

지원대상자 신분증

주민등록등본

산모 명의 통장 사본

산모회복비 사용 증빙서류(영수증 등)

(추가서류) 해당자

- 주민등록초본: 출산일 이후 주소가 변동된 경우

- 가족관계증명서:  산모와 신생아 주소지가 다른 경우