■ 냉동난자 사용 보조생식술 지원 [서식 제1호] <신설 2024. 4. 1.>
냉동난자 사용 보조생식술 지원 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞면)
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청인	성명	주민등록번호 또는 외국인등록번호
주소
전화번호
배우자	성명	주민등록번호 또는 외국인등록번호
주소
전화번호
사용할 동결보존 중인 난자	배아생성의료기관명
사용할 난자 수(개)	동결보존 동의서 관리번호
「모자보건법」 제11조제2항제4호에 따른 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
배우자	(서명 또는 인)
대전광역시 ( )구 보건소장 귀하
첨부서류	1. 개인정보 제공동의서 1부 2. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 3. 신청인과 배우자의 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 각 1부 4. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부(사실혼의 경우) * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 5. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인 등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부. * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음 6. 난자 동결보존 동의서 사본 각 1부 7. 난자 냉동·해동방법을 적은 동결보존 생식세포 소견서 각 1부
유의사항
1. 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2. 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3. 첨부서류 2~3의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다. 4. 보건복지부와 관할 지방자치단체는 시술 관련 개인정보를 통계 등 정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려드립니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒷면)

난임부부 지원사업 개인정보 제공 동의서

난임부부지원사업 시술비 신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시·도사업과 포함), 한국사회보장정보원, 국민건강보험 공단의 난임부부 지원사업, 난임부부 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 난임부부시술비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 시술신청, 지원현황 조사 또는 확인 시 활용 ○ 난임부부지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 난임부부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 시술확인서 내용(시술병원, 시술명, 시술원인, 사용약, 시술기간, 난자채취일, 채취난자수 등), 혼인관계, 출생아의 출생·성장 관련 현황 등 ○ 난임부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부·전국 보건소(시·도사업과 포함)에서 대상자 선정·관리를 위한 개인정보 수집·활용 시 ：영구 ❐ 개인정보 조회·열람·활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회·열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계, 혼인 여부 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 난임부부지원 신청, 시술현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관 계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(시술받는 여성), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.

■ 냉동난자 사용 보조생식술 지원사업 [서식 제2호] <신설 2024. 4. 1.>

일련번호 20  –   호

발급일자 20  .  .  .

냉동난자 사용 보조생식술 지원결정통지서

지원대상

신청인 성명

생년월일

혼인관계

□ 법률혼

□ 사실혼

배우자 성명

생년월일

주소

연락처

사용할 동결보존 중인 난자

보관기관

지원회차

(       )차

사용할 난자 수(개)

동결보존 동의서 관리번호

유효기간

20   년   월   일 ~ 월   일까지

* 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)

*  사실상 혼인관계 확인 유효기간 종료일이 지원결정통지서 유효기간 종료일보다 선행할 경우 해당 통지서의 유효기간 종료일은 사실상 혼인관계 확인 유효기간 종료일로 함

위와 같이 보조생식술을 지원결정을 통보합니다.

년     월     일

대전광역시 ( )구 보건소장	직인

준수사항

※ 지원 대상자

①  지원대상자는 원칙적으로 난임시술 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원결정통지서ˮ를 미리 제출하여야 정부지원 보조생식술을 시작할 수 있습니다.

② 시술비는 1회 시술비 지원 한도액 범위내에서 지원이 됩니다.

③  지원대상자가 희망하는 시술기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 90일 이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 지원결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다.

④  지원결정통지서의 사용할 동결보존 생식세포가 변경되는 경우, 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 30일 이내에 알려야 합니다(시술비 신청 시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부).

⑤  시술 의료기관이 아닌 인근 의료기관에서 프로게스테론 주사제를 투약하려는 경우, 거주지 관할 보건소에 문의하여, 투약 가능한 의료기관의 안내 및 투약절차 등을 안내받을 수 있습니다.

※ 지정 난임시술 의료기관

①  시술기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 지원결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 정부 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다.

② 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 보조생식술을 실시했더라도 정부지원금을 청구할 수 없습니다.

③ 부작용 등 경증 및 중등증 이상의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 정부지원시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다.

④  시술기관은 보조생식술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다.

⑤ 시술기관 통계 관리를 위해 시술이력을 건강보험심사평가원에 제공하는 등 모니터링에 적극 협조하여야 합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 냉동난자 사용 보조생식술 지원 [서식 제3호] <신설 2024. 4. 1.>
냉동난자 사용 보조생식술 지원 시술비 청구서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호			접수일				처리기간		30일
청구금액		금 원
지원결정통지서 발급일자		년 월 일
신청자 (청구인)		성명						주민등록번호
		전화번호
		예금주		은행명				계좌번호
		주소
지연청구 사유 (3개월 이후 청구 사유)
「모자보건법」 제11조제2항제4호에 따른 지원을 위해 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
신청인(청구인)						(서명 또는 인)
대전광역시 ( )구 보건소장 귀하
첨부서류		1. 체외수정 시술확인서 사본 1매 2. 진료비 영수증 각 1부 3. (원외처방된 약제를 청구하려는 경우) 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 4. 통장사본 1부
유의사항
1. 허위 서류 제출 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2. 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3. 시술비 지급 청구는 시술 완료 후 관련 서류(영수증, 통장사본 등)를 첨부하여 30일 이내에 지원결정통지한 보건소에 청구하여야 합니다. * 농협중앙회와 지역농협을 구분하여 은행명을 작성합니다. 4. 개인이 청구하는 시술비는 프로게스테론 주사제(난임주사제)의 시술기관 외에서의 원내처방 및 시술과 직접적 관련이 있는 원외처방약의 경우에만 해당되며, 의료기관의 시술비 청구금액 확인 후 지급이 되므로 개인지급에는 다소 시간이 걸릴 수 있습니다. 5. 시술자는 반드시 시술받은 당해연도에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 냉동난자 사용 보조생식술 지원사업 [서식 제4호]                                     (앞면)

일련 번호		20 – 호							냉동난자 사용 보조생식술 확인서
시술 차수		( ) 차
수진자 성명 (여성)						주민등록번호
						연락처
난임부부 시술비 지원사업			□비대상 □동시 신청 확인(해동 비용만 지원)
시술기간 [해동 시작일] → [임신반응/ 임신낭 확인일, 시술중단일]			20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
임신반응 검사일			20 년 월 일, hCG 수치：
시술 결과 임신 여부			□ 자궁내 임신 (초음파 임신낭 확인일 년 월 일) ▶ 임신낭 개수 개 (자궁내임신시 필수) ※ 임신한 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됨
			□임신실패 □자궁외 임신 □화학적임신 □치료도중 자연임신 □기타：
시술 중단			□자연임신 □OHSS □의학적판단(사유： ) □의학적판단 외 개인사정 □수정실패
시술 비용 (단위：원)
총 시술비 (A+C+D+E)	해동 (A)		수정 및 확인 (B)		배아 배양 및 관찰 (C)			배아이식 (초음파유도료 포함) (D)		시술 후 단계 (E)					보건소 청구비용
										검사비		유산 방지제		착상 보조제
체외수정 시술기관 지정번호				의료 기관명							전화
											FAX
위와 같이 냉동난자 사용 보조생식술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 번 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명 또는 날인) 시술기관대표： (직인) 대전광역시 ( )구 보건소장 귀하

(뒷면)

시술확인서 작성시 유의사항

1. 누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다. (미기재 항목이 있을시 접수가 불가합니다)

2.  난임부부 시술비 지원사업 동시 신청 및 지원결정 여부를 확인합니다(난임부부 시술비 지원사업 대상자인 경우 해동 비용에 대해서만 지원합니다).

3.  시술 기간은 냉동한 난자를 해동 시작일부터입니다(시술 기간의 시작일은 지원결정통지서 발급일과 같지 않아도 되나, 정부지원금은 통지서 발급일 이후 발생한 비용부터 지원 가능합니다).

4.  시술 기간의 종료일은 배아 이식후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜입니다. 단, 임신의 경우(자궁외임신, 화학적임신 포함) 초음파상 최종 임신낭을 확인한 날짜를 기입합니다.

5.  임신반응검사：배아이식 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜와 혈중 [eqn: beta]–hCG 수치를 기입합니다.

6.  임신여부：ʻ자궁내 임신ʼ은 반드시 초음파로 임신낭을 확인한 경우에 한합니다. 화학적 임신, 즉 혈액 검사로는 임신반응이 양성이었으나 임신낭을 확인하지 못한 경우 ʻ화학적 임신ʼ란에 표시하시기 바랍니다. ʻ자궁내 임신ʼ인 경우 임신낭의 개수를 반드시 함께 기입하시기 바랍니다.

7.  시술을 진행하다가 중단한 경우 그 사유를 체크하시기 바라며, 의학적 판단으로 중단한 경우 상세사유를 기입하시기 바랍니다.

8.  체외수정 시술 지정 난임시술 의료기관 지정번호를 기입합니다. 인공수정 시술 지정번호를 기입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

9.  총 시술비용은 해동, 수정 및 확인, 배아 배양 및 관찰, 배아이식(초음파유도료 포함), 시술 후 단계 중 검사비, 주사제(유산방지제, 착상보조제)에 대하여 발생한 실제 비용을 기재합니다(난임부부 시술비 지원 대상자인 경우 해동 비용만 기재합니다).

<주의>  시술 확인서 기재시 본 유의사항을 지켜 주시고, 내용이 잘못 기재되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다. 기재 내용이 사실과 다를 경우 시술기관 지정 취소 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.

10. 지원결정통지서의 시술 차수와 시술확인서의 시술 차수가 일치해야 합니다.

■ 냉동난자 사용 보조생식술 지원사업 [서식 제5호]

체외수정시술 기록지

￭ 병원명
￭ 담당의
￭ 환자이름										￭ 병록번호
￭ 주민등록번호										￭ 전화번호
￭ 난임원인
￭ 시 술 명
￭ 적 응 증		1.								2.
Date
MCD#		#1	#2		#3		#4		#5		#6		#7		#8		#9	#10
Medication
( )
( )
LH/FSH
E2
U/S ：Right
Left
Endometrium
C.M
Date															* Remark
MCD#		#11	#12		#13		#14		#15		#16		#17
Medication
( )
( )
LH/FSH
E2
U/S ：Right
Left
Endometrium
C.M
￭ 체외수정 시술 결과
OPU						ET								Banking
Date						Date								Date
No.						No.								No.
￭ Pregnancy Follow up
Date	B–HCG			Sono finding										other
														8

■ 냉동난자 사용 보조생식술 지원사업 [서식 제6호]

사실상 혼인관계 당사자의 보조생식술 동의서

두 당사자는 다음 각 사항을 안내받았으며 이견이 없음에 동의합니다.

1.  두 당사자는 법률적 혼인관계가 아니지만, 1년 이상 혼인 의사가 존재하여 신청일 현재 동거 등 상호 합의 하에 실질적인 혼인관계를 유지하고 있습니다.

2.  두 당사자가 만약 사실상 혼인관계가 아님에도 보조생식술의 건강보험 적용 및 정부지원 보조를 받기 위해 허위로 사실상 혼인관계를 주장한 경우, 관련비용의 환수는 물론 형법 등 관계법에 따라 처벌 등 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

3.  ‘냉동난자 사용 보조생식술’을 신청하여 결정통지된 ‘사실상 혼인관계’는 보조생식술건강보험 적용 및 정부지원 여부를 확인하기 위한 것이며, 그 외에 다른 법적 효력을 없음을 인지하였습니다.

20   .    .    .

당사자1 :                 (인)    연락처 :

생년월일 :

주소 :

당사자2 :                 (인)    연락처 :

생년월일 :

주소 :

대전광역시 (      )구 보건소장 귀하

■ 냉동난자 사용 보조생식술 지원사업 [서식 제7호]

사실혼 확인보증서

당사자1 :                     연락처 :

생년월일 :

주소 :

당사자2 :                     연락처 :

생년월일 :

주소 :

위 당사자1과 당사자2는 사실상 혼인관계가 있으며, (     .   .   .)부터 현재까지 1년 이상의 부부공동생활을 유지하고 있습니다. 해당 사실은 보증인이 보증할 수 있으며, 보증일 이후에 해당 사실과 다르다고 인정된 경우 보증인이 관계법령에 따라 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

또한, 사실혼 보증 사무에 대해 추가 제출한 서류에 기록된 보증인의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.

20   .    .    .

보증인1 :                   (인) (당사자(1, 2)와의 관계 :       )

생년월일 :                  연락처 :

주소 :

보증인2 :                  (인) (당사자(1, 2)와의 관계 :       )

생년월일 :                  연락처 :

주소 :

대전광역시 (      )구 보건소장 귀하

※ 추가 제출 서류 : 보증인의 신분증 사본 각 1부
(생년월일과 성별을 제외한 주민등록번호는 삭제)