[서식 1호] 임신 사전건강관리 지원 신청서

임신 사전건강관리 지원 신청서

신청인 정보 ( □여성 / □남성 )

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

-

주소 대전광역시

연락처(핸드폰)

E-mail

배우자 정보 ( □법률혼 / □사실혼 / □예비부부 )

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

-

신청자 대상 설문 *선택사항이나, 사업의 필요성·지속성 평가 및 개선을 위한 기초자료로 사용될 예정이오니 응답을 요청드립니다.

(1) 혼인

혼인기간 (예: (법률혼, 사실혼) 2년, 5개월, (예정자) 3개월 후 등)

(            년           개월)

(2) 자녀

현재 자녀 수 (없는 경우 0명)

(          명)

추가 자녀 계획 (미정인 경우 0명)

(          명)

(3) 인지경로

□언론보도 □인터넷 검색 □보건소 등 공공기관 □지인 권유 □기타(                       )

임신 사전건강관리 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.

년        월        일

신청인

(서명 또는 인)

대전광역시 OOO 보건소장  귀하

첨부서류

구 분		제출서류
신청	공통	○ 임신 사전건강관리 지원 신청서 1부 ○ 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(배우자 동의 필수) 1부 ○ 신청자 주민등록등본(또는 행정정보 공동이용 사전동의서) 1부
	추가	○ 부부(사실혼, 예비부부 포함)가 동일 주소지 거주 시, 추가 서류 없음 ○ 부부(사실혼, 예비부부 포함)가 별도 주소지 거주 시, 아래 서류 제출 - 법률혼: 가족관계증명서(상세) 또는 혼인관계증명서(상세) 1부 - 사실혼: ①청첩장 또는 ②사실혼 확인보증서(2인의 인우보증), 보증인(내국인 성년자)의 신분증 사본 각 1부 - 예비부부: 청첩장 또는 예식장 예약 영수증 등 ○ 부부 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명 또는 국내거소신고사실증명 1부
청구		○ 임신 사전건강관리 지원사업 검사비 청구서 1부 ○ 진료비 영수증 및 세부내역서 각 1부 ○ 입금 계좌 통장사본 1부

※ 유의 사항 : 1) 허위 기재, 중복 지원, 급여 검사, 참여 의료기관 외 기관에서 검사 등의 경우 지급 제한 혹은 환수될 수 있습니다.
2) 사업 참여 의료기관 외 기관에서 검사 시 지원이 불가합니다.

※ 결정 기간 : 신청일로부터 3일 이내

* ｢민원 처리에 관한 법률｣ 제19조 제1항에 따라 공휴일과 토요일 불산입, 1일은 8시간 기준

※ 검사가능기간 : 검사의뢰서 발급일로부터 3개월 이내

* 검사의뢰서 발급일로부터 3개월 이내 검사받지 못한 경우 재신청

[서식 2호] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

임신 사전건강관리 지원을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

임신 사전건강관리 지원과 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▸개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
(필수 정보) 성명, 주소, 연락처, 이메일, 혼인관계, 배우자 성명 및 배우자 주소 (선택 정보) 혼인·자녀·인지경로에 대한 설문	대상자 선정 및 관리, 지역보건의료정보시스템을 통한 신청·청구·지급 현황 조사 또는 확인, 사업 통계자료 수집·분석·결과 추출 및 정책 기초연구 자료 활용, 타 지원사업과 연계될 경우 활용	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 임신 사전건강관리 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (필수)	( □ 예 / □ 아니오 )
☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (선택)	( □ 예 / □ 아니오 )
*사업의 개선 및 발전을 위해 정보 제공 동의를 부탁드립니다. 조사·연구 활용 시 개인정보는 모두 가명처리됩니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (배우자 동의 필수)	( □ 예 / □ 아니오 )

▸고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
외국인 등록번호	대상자 확인	5년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 대상자 확인을 할 수 없어 임신 사전건강관리 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (필수)	( □ 예 / □ 아니오 )

▸개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
한국사회보장정보원, 한국건강증진개발원	｢지역보건법｣에 따른 지역보건의료 사업 운영	성명, 주민등록번호(외국인 등록번호), 주소, 연락처, 이메일, 혼인관계, 배우자 성명, 배우자 주민등록번호	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지역보건의료 사업 운영 관련하여 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (필수)	( □ 예 / □ 아니오 )

▸개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
한국건강증진개발원 및 한국건강증진개발원이 만족도 조사를 위해 위탁하는 기관	지역보건의료의 조사·연구	혼인·자녀·인지경로에 대한 설문	3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (선택)	( □ 예 / □ 아니오 )
*사업의 개선 및 발전을 위해 정보 제공 동의를 부탁드립니다. 조사·연구 활용 시 개인정보는 모두 가명처리됩니다.

▸기타고지사항

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 수집·이용 목적	개인정보 항목	수집·이용 근거
대상자 선정 및 관리, 지역보건의료정보시스템을 통한 신청·청구·지급 현황 조사	본인 : 주민등록번호 배우자 : 주민등록번호	모자보건법 제11조 및 동법 시행령 19조

년       월       일

대상자 본인 성명                   (서명 또는 인)

배우자 성명                   (서명 또는 인)

대전광역시 OOO 보건소장  귀하

[서식 3호] 행정정보 공동이용 사전동의서

행정정보 공동이용 사전동의서(대상자용)

1. 이용기관 명칭 : 대전광역시 (       )구 보건소

2. 이용사무(이용목적) : 임신 사전건강관리 지원(거주지·혼인관계 등 대상자 정보 확인)

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	주민등록표 등･초본

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자 본인	성 명 : (서명 또는 인)
	생년월일 :
	전화번호 :

[서식 4호] 사실혼 확인보증서(임신 사전건강관리 지원사업 대상 확인용)

사실혼 확인보증서

당사자1 :                     연락처 :

생년월일 :

주소 :

당사자2 :                     연락처 :

생년월일 :

주소 :

위 당사자1과 당사자2는 사실상 혼인관계로, (     .   .   .)부터 현재까지 부부 공동생활을 유지하고 있습니다. 해당 사실은 보증인이 보증할 수 있으며, 보증일 이후에 해당 사실과 다르다고 인정된 경우 보증인이 관계 법령에 따라 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

또한, 사실혼 보증 사무에 대해 추가 제출한 서류에 기록된 보증인의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.

20   .    .    .

보증인1 :                   (인) (당사자(1, 2)와의 관계 :       )

생년월일 :                  연락처 :

주소 :

보증인2 :                   (인) (당사자(1, 2)와의 관계 :       )

생년월일 :                  연락처 :

주소 :

대전광역시  OOO 보건소장  귀하

※ 추가 제출 서류 : 보증인의 신분증 사본 각 1부
(생년월일과 성별을 제외한 주민등록번호는 삭제)

※ 유의 사항 : 이 보증서는 임신 사전건강관리 지원사업 참여를 위한 것으로, 다른 지원사업(예: 난임부부 시술비 지원사업 등) 사실혼 보증이 불가하며, 기타 법적 효력이 없습니다.

[서식 7호] 임신 사전건강관리 지원사업 검사비 청구서

임신 사전건강관리 지원사업 검사비 청구서
청구인 정보 ( □여성 / □남성 )
성명			계좌번호 ( 은행) * 본인 명의
검사의뢰서 발급 보건소					검사의뢰서 발급일 년 월 일
검사의료기관명 *사업 참여 의료기관 외 기관에서 검사 시 지원 불가					검사일 년 월 일
검사항목					구비서류			검사비용 총액
□ 여성 가임력 검사 (난소기능(AMH), 부인과 초음파)					□ 영수증			원
					□ 세부내역서
								*세부내역서 참고하여 검사료와 진찰료 합계를 작성 *총액이 지원금액(여성 13만원, 남성 5만원) 초과 시 지원금액 한도로 지원
□ 남성 가임력 검사 (정액검사(정자정밀형태검사))
					□ 통장사본
참여자 대상 의견조회		*신규 사업의 개선 및 발전을 위해 성실한 응답을 부탁드립니다.
(1) 접근성	검사 기관까지 이동 시간(거주지, 회사 등 출발) (분)			거주지 주변 외 타 지역 이용 시, 이용원인(선택) □유명 병원이라서 □주변에 사업 참여 의료기관 부재 □회사, 지인 거주지 근처 의료기관 방문 □기타( )
(2) 검사	시설 만족도(청결, 편의 등) □매우 불만족 □다소 불만족 □보통 □다소 만족 □매우 만족						직원 친절도(의사 등) □매우 불친절 □다소 불친절 □보통 □다소 친절 □매우 친절
	추가 실시한 검사: □없음 □성매개감염병검사 □풍진항체검사 □소변검사 □기타( )
(3) 사업	지원횟수 적절성(생애 1회) □적절 □부적절(의견: )						지원금액 적절성(13만원, 5만원) □적절 □부적절(의견: )
	기타 의견: *지연 청구 시 ‘기타 의견’란에 사유 작성
임신 사전건강관리 지원 검사비를 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
청구인						(서명 또는 인)
대전광역시 OOO 보건소장 귀하
첨부서류	1. 임신 사전건강관리 지원사업 검사비 청구서 2. 검사 내역이 포함된 진료비 영수증 및 세부내역서 1부 3. 지원금 입금계좌통장(본인명의) 사본 1부
※ 유의 사항 : 1) 허위 기재, 중복 지원, 급여 검사, 참여 의료기관 외 기관에서 검사 등의 경우 지급 제한 혹은 환수될 수 있습니다. 2) 사업 참여 의료기관 외 기관에서 검사 시 지원이 불가합니다. ※ 청구 기간 : 검사일로부터 3개월 이내 청구 * 3개월 이내 신청이 불가한 타당한 사유로 보건소장이 인정하는 경우, 예산 범위 내 지원 가능(사유 별도 작성) ※ 지급 : 청구 시로부터 3개월 이내 지급 * 예산부족 등으로 행정처리 지연이 불가피한 경우, 신청자에게 지연사유를 충분히 설명