로타바이러스 예방접종비 지원사업 구비서류 안내

① 지원 신청서 및 개인정보 이용제공 동의서

② 예방접종비 납부영수증(의료기관 발행) 및 진료세부내역서

③ 보호자 신분증

④ 보호자 통장사본

⑤ 주민등록 등본(상세)

- 필요 시 가족관계증명서(주민등록등본 상 분리등록 등) 추가 제출

- 필요 시 주민등록초본 (현재 타구 또는 타시도 거주 등) 추가 제출

※ 영수증 및 등본, 가족관계증명서에는 반드시 예방접종 영 ·유아의 인적사항이           포함되어야 하며, 과거 육아프로젝트사업과 중복지원(동일 백신·차수) 불가

♣ 접 수 처 : 대덕구보건소 1층 가정보건 예방접종실(전화 후 방문)

♣ 접수시간 : 평일 9:00 ~ 18:00 /  점심시간(12:00~13:00) 제외

♣ 문의사항 : 대덕구보건소 예방접종담당(☏608-5484)

『로타바이러스 예방접종비』지원 신청서
접종대상자	성 명		주민등록번호
	도 로 명 주 소	대전시 대덕구	대 상	다 자 녀 가 정 ( ) 다 둥 이 가 정 ( )
	접종의료기관		접 종 명	로타 바이러스 ( 차)
신 청 인 (보호자)	성 명		주민등록번호
	관 계		전화번호
	지급계좌번호		은행/예금주
환급・환수에 대한 안내 여부		□ 예 □ 아니오	환수조치 시 동의	동의자： (서명)
위와 같이 예방접종비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 대덕구 보건소장 귀하

로타 예방접종비 지원 사업 개인정보 이용･제공 동의서

보호자 성명

주민등록번호

-

접종자 성명

생 년 월 일

주      소

대전시 대덕구

연락처

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업

▪ 사업명: 로타바이러스 예방접종비 지원사업

▪ 사업수행 기관 : 대덕구보건소

▪ 사업 운영 및 관리기관 : 대전광역시 및 대덕구청

2. 개인정보의 수집･이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	▪ 예방접종비 지원사업 대상자 적격여부 및 수행
수집하는 개인정보의 범위 및 항목	<필수정보> ▪ 개인정보: 기본 정보(성명, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 계좌번호), 인적사항(성명/주민등록 사항), ▪ 고유식별정보: 접종자 주민등록번호(외국인등록번호) ▪ 민감정보: 로타바이러스 예방접종력,과거 육아프로젝트 사업 지원 여부 <선택정보> ▪ 보호자 개인정보 및 고유식별정보: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처(전화번호, 휴대전화번호)
보유 및 이용기간	예방접종비 지급일로 부터 3년
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종비 지원 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 (      )년 (     )월부터 예방접종비지원 신청자로, 개인정보보호법 제15조의1 규정에

의거하여 본인 및 자녀의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함

□ 동의함     □ 동의하지 않음

※ 본인은 (      )년 (     )월부터 예방접종비지원 신청자로, 개인정보보호법 제24조의1 규정에

의거하여 본인 및 자녀의 고유식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보：｢주민등록법｣ 제7조의2제1항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등

□ 동의함     □ 동의하지 않음

※ 본인은 (      )년 (     )월부터 예방접종비지원 신청자로, 개인정보보호법 제23조의1 규정에

의거하여 본인 및 자녀의 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보：개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조제5조에 따른 범죄결력자료에 해당하는 정보,개인의 신체적,생리적,행동적 특징에 관한 정보로서 특정개인을 알아볼 목적으로 일정한 기술적 수단을 통해 생성한정보, 인종이나 민족에관한 정보)

개인정보보호법 제22조 제6항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음.

개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명․연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

예방접종비지원 사업에 등록된 개인의 정보 파일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. ｢개인정보보호법｣등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다.

□ 확인함     □ 확인하지 않음

20   년     월     일

동의인 ：               (서명 또는 인)

대덕구 보건소장 귀하