서식5		호흡기전담클리닉 신청서 (의료기관형 클리닉)

호흡기전담클리닉 신청서(의료기관형 클리닉)
요양기관명								요양기관기호
주소								요양기관 종별
설립구분			□ 국·공립 □ 의료법인 □ 특수법인 □ 사회복지법인 □ 개인 □ 기타
요양기관 운영 현황
건물형태		□ 독립건물				□ 복합건물 *건물의 일부층 사용		선별진료소 운영 여부			□ 운영			□ 미운영
								코로나19 검체채취 여부			□ 실시			□ 미실시
격리실 운영 여부		□ 일반격리실 □ 음압격리실 □ 미운영						운영규모			□ 기본형 (1개소)				□ 통합형 ( 개소)
소속 인력1)		의사			간호인력			진료보조, 행정, 소독 등 담당인력
		( )명			( )명			( )명
운영시간2)		일		월			화	수		목			금				토
		□ 미운영 □ 운영(시간)		□ 미운영 □ 운영(시간)			□ 미운영 □ 운영(시간)	□ 미운영 □ 운영(시간)		□ 미운영 □ 운영(시간)			□ 미운영 □ 운영(시간)				□ 미운영 □ 운영(시간)
위 요양기관은 호흡기·발열 환자를 중점적으로 진료하는 호흡기전담클리닉(의료기관형 클리닉) 참여를 신청합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
작성자 (모두 작성)	성 명 : 소속부서 : / 직책 : 전화번호 : 핸드폰 번호 : 이메일 :								의료기관 클리닉 운영 가능일자3)
									대표전화번호
※ 작성요령 1) 호흡기전담클리닉에서 근무하는 인력 2) 요일별 호흡기전담클리닉 운영 시간을 기재(예시: 09:00 ～ 14:00) 3) 서식5에 따른 항목을 모두 충족 가능한 일자(※ 관련 수가는 지정일자부터 청구 가능)

서식6		호흡기전담클리닉 체크 리스트

호흡기전담클리닉 체크 리스트 (앞)
□ 호흡기전담클리닉 명칭:
항목	내 용	O/X
전화상담	∙호흡기전담클리닉 방문 前 사전예약 및 전화상담 절차를 마련하였는가?
시설 · 설비 · 물품	∙(독립건물인 경우) 인접 건물에 비말이 전파되지 않도록 건물 간 일정 거리를 확보하거나 창문 등으로 비말 차단이 가능한가?
	∙(복합건물인 경우) 가급적 별도의 출입동선을 확보하고(어려운 경우 마스크 착용, 소독 등 감염예방수칙 준수), 타 용도의 공간과 공조가 분리되거나 재순환 방지 제어를 권장하며 벽, 문 등으로 구역 분리하여 비말 차단이 가능한가?(해당란 체크) □별도 출입동선 □공조분리 □재순환방지 □구역분리
	∙(병원급 의료기관인 경우) 별도 진료구역에 호흡기전담클리닉을 설치하여 타 진료구역 이용환자와 섞이지 않도록 동선을 분리하였는가?
	∙입구-접수-대기-진료-검사-출구의 진료 흐름에 따라 환자 간 교차를 최소화하는 동선 관리가 가능한가?
	∙감염 예방을 위한 물품이 구비되어 있는가?
	- (접수실) □안내문 비치 □마스크 □손소독제 □소독티슈(환경표면 소독용) □혈압계 □체온계 □산소포화도 측정기 □기타( )
	- (대기실) □손소독제 □소독티슈 □기타( )
	- (진료실) □음압설비 □자연환기 □산소발생기 □손소독제 □소독티슈 □기타( )
	- (방사선촬영실) 미설치 시 “미설치”라고 표기 □음압설비 □자연환기 □방사선촬영기 □손소독제 □소독티슈 □기타( )
	- (보호구탈의실) □음압설비 □자연환기 □손소독제 □소독티슈 □폐기물함 □기타( )
	- (검체채취실) 미설치 시 “미설치”라고 표기 □음압설비(헤파필터) □기타( )
호흡기전담클리닉 체크 리스트 (뒤)
□ 호흡기전담클리닉 명칭:
항목	내 용	O/X
인력	∙호흡기전담클리닉 운영에 필요한 인력을 배치했는가? * 의사, 간호인력, 진료보조·행정·소독인력
응급 대응	∙응급상황에 대한 대응체계를 갖추었는가?
운영 기본수칙	∙호흡기전담클리닉 운영 안내문 및 방문자 주의사항(배너, 포스터 등)을 입구에 설치했는가?
	∙개인보호구를 구비했는가? * 마스크(보건용, 수술용), 안면보호구(고글 등), 일회용 긴팔가운, 일회용 장갑, 전신보호구, 덧신 등
	∙클리닉 내 모든 직원에게 개인보호구 사용과 감염 예방 수칙을 교육하고 수행 여부를 확인하는가?
	∙클리닉 운영 담당자별 역할분담을 했는가?
동선관리	∙의료인력과 환자가 접촉을 최소화할 수 있도록 동선을 마련했는가?
감염관리	∙손 위생을 시행하는가?
	∙각 상황별로 개인보호구를 착용할 수 있도록 갖추었는가?
	∙진료 시 가능한 한 일회용 기구를 사용하고 사용 후 적절히 폐기하며 재사용하는 경우 철저히 소독하는 등 치료장비와 기구관리를 할 수 있는가?
	∙환자 동선을 따라 출입문 손잡이, 대기 의자, 접수 창구, 진료실 의자(또는 침상 등)을 소독하는 등 적절히 소독을 할 수 있는가?
기타	∙그 밖에 호흡기전담클리닉 감염 예방 수칙을 준수하는가?

붙임		각종 서식

<별지 제1호 서식>

사 업 계 획 서

1. 사업명

□

2. 사업목적

□

3. 사업내용

□

4. 추진 일정

□

<별지 제2호 서식>

국고보조금 교부신청서

기관명			대표자
소재지
보조사업명			사업연도
사업목적
사업내용
사업기간	착수 예정 일자			사업완료 예정 일자
사업의 총 소요경비 (단위 : 천원)
합 계		예산이월액	교부신청액			비고
1,000,000		250,000	750,000			-
보조금 관리에 관한 법률 제16조 및 같은 법 시행령 제7조의 규정에 따라 위와 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. 2021년 월 일 신 청 자 (인) 기 관 장 귀 하

<별지 제2-1호 서식>

서 약 서

본 보조사업자는 국고보조금 지원목적에 적극 부응하기 위하여 아래의 준수사항을 이행할 것을 서약합니다.

준 수 사 항

1. ㅇㅇㅇ은 보건복지부의 호흡기전담클리닉 운영지침 및 예산집행지침에 의하여 사업계획을 수립·시행한다.

2. 본 사업비는 제1호의 보건복지부 및 지방자치단체와의 협의 및 지침에 의하여 집행·관리하고, 사업계획 및 집행계획에 변경이 있을 때는 사전에 보건복지부장관 및 지방자치단체의 장에게 승인을 받도록 한다.

3. 본 사업비는 별도의 계정으로 분리하여 관리한다.

4. 보건복지부장관은 다음의 경우 보조사업자 선정을 취소하고 보조금의 반환을 명할 수 있다.

- 보조금을 다른 용도로 사용한 경우

- 법령의 규정, 보조금 교부결정의 내용 또는 법령에 의한 보건복지부장관의 처분을 위반한 경우

- 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 교부받은 경우

5. 기타 본 보조금의 지원목적과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 사항을 준수한다.

2021년    월    일

서 약 자 : ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ            인

기 관 장   귀 하

<별지 제2-2호 서식>

보조금 부정수급 등 방지 확약서

1. 기관명 :

2. 대표자 :

3. 소재지 :

4. 사업기간 : 2021년 0월 0일 ~ 2021년 0월 0일

5. 2021년도 보조금(천원)

총 액	국 비	지방비	자부담 등 기타

ㅇ 위 (수행기관명칭)은 (당해 보조사업명)을 수행하는데 있어 보조금 관리에 관한 법률, 사업지침, 보조금 교부조건 등을 성실하게 이행하는데 주의 의무를 다할 것을 확약서로 제출합니다.

ㅇ 아울러, 보조사업 수행의 부당 행위 또는 부정수급 행위가 발생할 경우에는 관련 법령 및 규정(지침)에 따른 제재조치가 있을 것임을 충분히 이해하고 당해 보조금 교부를 신청합니다.

2021년   월    일

기 관 장   귀 하