코로나-19 역학조사서 (대전 대덕구보건소)

조사자	성명		연락처
			조사일시	년 월 일 시

비고

인적사항	성명
	주민등록번호
	거주지 주소	o 실거주지(PHIS): o 등본 거주지:
	연락처
	직업(직장명)
증상	증상 발생일
	증상	O 발열( °C) O 기침 O 가래 O 오한 O 근육통 O 인후통
	해열제 복용여부	O 예(복용 시간: 월 일 시) O 아니오
	흡연 여부	O 예 O 아니오
	기저질환
	임신
역학적 연관성	구분	장소	기간	목적	비고
	확진자 접촉
	국내 유행 지역 방문
	국외 유행 지역 방문
	기타