[붙임 2]

호흡기전담클리닉 신청서(의료기관형 클리닉)
요양기관명									요양기관기호
주소									요양기관 종별
설립구분			□ 국·공립 □ 의료법인 □ 특수법인 □ 사회복지법인 □ 개인 □ 기타
요양기관 운영 현황
건물형태		□ 독립건물			□ 복합건물 *건물의 일부층 사용		코로나19 검체채취 여부					□ 실시			□ 미실시
격리실 운영 여부		□ 일반격리실 □ 음압격리실 □ 미운영
소속 인력1)		의사			간호인력		진료보조, 행정, 소독 등 담당인력
		( )명			( )명		( )명
운영시간2)		일		월		화		수			목			금			토
		□ 미운영 □ 운영(시간)		□ 미운영 □ 운영(시간)		□ 미운영 □ 운영(시간)		□ 미운영 □ 운영(시간)			□ 미운영 □ 운영(시간)			□ 미운영 □ 운영(시간)			□ 미운영 □ 운영(시간)
위 요양기관은 호흡기·발열 환자를 중점적으로 진료하는 호흡기전담클리닉(의료기관형 클리닉) 참여를 신청합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
작성자 (모두 작성)	성 명 : 소속부서 : / 직책 : 전화번호 : 핸드폰 번호 : 이메일 :									의료기관 클리닉 운영 가능일자3)
										대표전화번호
※ 작성요령 1) 호흡기전담클리닉에서 근무하는 인력 2) 요일별 호흡기전담클리닉 운영 시간을 기재(예시: 09:00 ～ 14:00) 3) 서식에 따른 항목을 모두 충족 가능한 일자(※ 관련 수가는 지정일자부터 청구 가능)
※ 주의사항 1) 호흡기전담클리닉은 호흡기·발열 환자 및 의사 소견에 따라 호흡기전담클리닉 진료가 필요하다고 판단되는 환자를 진료하여야 하며, 그 외 환자는 호흡기전담클리닉이 아닌 다른 의료기관에서 진료받도록 안내하여야 합니다.(※ 병원급은 타 과에서 타 질환 진료 가능)