사 진 (최근 6개월 이내) (3 * 4cm)				접 수 번 호 (※응시자 미기록)
		2020년 지역사회건강조사 조사원 지원 신청서

성 명	(한글) (한자)									생년월일			년 월 일 (만 세)
주소 및 연 락 처	자택 주소
	자택 번호☏			( ) -								휴대전화☏			- -
	E-mail			@
현재직업	□ 무직			□ 가정주부				□ 퇴직공무원					□ 기타( )
지역사회 건강조사 참여년도	□ ’08년		□ ’09년			□ ’10년					□ ’11년			□ ’12년			□ ’13년
	□ ’14년		□ ’15년			□ ’16년					□ ’17년			□ ’18년			□ ’19년
통계조사 참여경력 (최신 순)	기 간	소속기관							근무처				담당업무 내용
전산관련 자격증	자격증명				취득일자		발행기관						컴퓨터 활용능력			□상		□중		□하
													개인 공인인증서			□유			□무
지원동기
개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. □ 동의합니다

* 제출된 서류는 일체 반환되지 않으며 기재사항이 사실과 다를 경우 합격이 취소됩니다.

위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

2020.    .     .

신 청 자:	서명(인)