<서식 1>

신생아 청각검사비 신청서

(앞면)

난청 (▢ 선별검사비 ▢ 확진검사비) 신청서

1. 대상자 성명

2. 성별

남(  ) 여(  )

3. 출생일

4. 신청인 성명

5. 생년월일 (보호자)

6. 연락처(휴대폰)

7. 주소(거주지)

8. 선별검사

1차

① 검사명

□AABR  □AOAE

② 검사기관명

③ 검사일

④ 금액(본인부담금)

⑤ 검사결과

우측: □통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail) / 좌측: □통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail)

2차

① 검사명

□AABR  □AOAE

② 검사기관명

③ 검사일

④ 금액(본인부담금)

⑤ 검사결과

우측: □통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail) / 좌측: □통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail)

9. 확진검사

(ABR 또는 ASSR이 반드시 포함되어야 함)

① 검사명

② 검사기관명

③ 검사일

④ 금액(본인부담금)

□ABR

□ASSR

□DPOAE

□TEOAE

□Tympanometry

⑤ 검사결과:   좌측 청력: ______dB, 우측 청력: ______dB

10. 신생아중환자실

5일 이상 입원

□ O   □ X

지원금액             원   예금주)          은행명)          계좌번호)

위와 같이 난청 (▢ 선별검사비 ▢ 확진검사비) 지원을 신청합니다.

20     년       월       일

신청인               (서명)

보건소장 귀하

<제출서류>

• 주민등록등본 1부*

• 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부*

‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능

• 검사비 영수증, 검사비 세부내역서, 검사 결과지 각 1부

• 지원금 입금계좌통장 사본 1부

* 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능

<참고> 난청검사 수가코드

구분	검사명	코드
선별검사	AOAE(자동화이음향방사검사)	FZ735
	AABR(자동화청성뇌간반응검사)	FZ736
확진검사	ABR(청성뇌간반응역치검사)	F6400
	ASSR(청성지속반응검사)	F6410
	DPOAE(변조이음향방사검사)	F6382
	TEOAE(크릭유발이음향방사검사)	F6383
	Tympanometry(임피던스청력검사)	F6361

선천성 난청검사 및 환아관리 사업 개인정보 제공 동의서

신생아 난청검사 및 환아관리사업 지원신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부(난청사업팀), 전국 보건소(시･도사업과 포함), 사회보장정보원, 국민건강보험공단 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 영유아 난청검사 및 환아관리 지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 영유아 난청검사 및 환아관리 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 영유아 난청검사 및 환아관리 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 영유아 난청검사 및 환아관리 부모：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 난임시술여부 등 ○ 영유아 난청검사 및 환아관리：치료와 관련된 사항 및 의료비용(의료기관명, 치료방법, 진단명, 치료와 관련한 사항 등), 출생아의 성장 관련 현황 등 ○ 의료비지원 대상 영아 및 부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 (행정정보 공동이용) 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 신청, 치료현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 의료비지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ의료비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 2019 년 월 일
동의자 성명			관계		동의확인(서명)
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