[서식 1호] 고위험 임산부 의료비 지원 신청서

고위험 임산부 의료비 지원 신청서
지원 대상자		성 명							주민등록번호	-
		연락처	(주 소) (자택전화) (핸드폰) (전자메일)
		질병명	□ 조기진통 □ 분만관련 출혈 □ 중증 임신중독증 □ 양막의 조기파열 □ 태반조기박리 □ 전치태반 □ 절박유산 □ 양수과다증 □ 양수과소증 □ 분만전 출혈 □ 자궁경부무력증 □ 고혈압 □ 다태임신 □ 당뇨병 □ 대사장애를 동반한 임신과다구토 □ 신질환 □ 심부전 □ 자궁내 성장제한 □ 자궁 및 자궁의 부속기질환
		질병코드							최초진단일	년 월 일
		분만예정일	년 월 일						분만일	년 월 일
		지급계좌번호							은행명/예금주
		의료보장	□ 의료급여수급자(□1종/ □2종/ □특례) □ 의료급여 외 기초생활보장수급자(생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담경감대상/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장+지역))
		가구원수 및 건강보험료	가구원수		명				건강보험료 고지액(합산액)	원
신청인		성명							관계
		연락처	(자택전화) (핸드폰)
국가지원 수혜현황		난임부부 지원사업	□ 없음 □ 있음 (시술기관명： )
후원여부		인구보건복지협회	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
		개인･단체 후원	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
		기타	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
입원진료비 지원신청내역		지원신청대상 의료비 (=C+D+E)	입원진료비
			급여진료비							비급여진료비
			A			B		C		D		E
			본인부담금			공단부담금		전액본인부담금		선택진료료		선택진료료 외
		원	원			원		원		원		원
유의사항		– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 의료비 지급 후 타 법률 등에 의한 지원금·후원금 등을 받은 경우, 반드시 관할 보건소에 관련 내용을 신고하여야 하고 지급한 의료비를 환수 조치함
		유의사항 확인여부		□ 예 □ 아니오			환수 등 사후조치에 대한 사전동의				(서명)
아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원을 신청합니다. 2020 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
첨부서류： (공통)	∎ 진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함) ∎ 입퇴원진료확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부* ‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능 ∎ 의료비 지원금 입금계좌 통장사본 1부(지원대상자 명의) ∎ 개인정보 제공 동의서 1부 ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제6호서식] <개정 2019. 6. 12.>
[ ]외래 [ ]입원 ([ ]퇴원[ ]중간) 진료비 계산서ㆍ영수증
														5
환자등록번호			환자 성명				진료기간						야간(공휴일)진료
							. . .부터 . . .까지						[ ] 야간 [ ] 공휴일
진료과목			질병군(DRG)번호				병실		환자구분		영수증번호(연월-일련번호)
항목			급여				비급여			금액산정내용
			일부 본인부담		전액 본인부담		선택 진료료		선택 진료료 외	⑦ 진료비 총액 (①+②+③+④+⑤)
			본인부담금	공단부담금
기본항목	진 찰 료									⑧ 환자부담 총액 (①-⑥)+③+④+⑤
	입 원 료
	식대									⑨ 이미 납부한 금액
	투약 및 조제료	행위료
		약품비								⑩ 납부할 금액 (⑧-⑨)
	주사료	행위료
		약품비								⑪ 납부한 금액	카드
	마취료										현금영수증
	처치 및 수술료										현금
	검사료										합계
	영상진단료									납부하지 않은 금액 (⑩-⑪)
	방사선치료료									현금영수증( )
	치료재료대									신분확인번호
	재활 및 물리치료료									현금영수증 승인번호
	정신요법료									* 요양기관 임의활용공간
	전혈 및 혈액성분제제료
선택항목	CT 진단료
	MRI 진단료
	PET 진단료
	초음파 진단료
	보철ㆍ교정료
「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여
65세 이상 등 정액
정액수가(요양병원)
정액수가(완화의료)
질병군 포괄수가
합계			①	②	③		④		⑤
상한액 초과금			⑥	-						선택진료 신청			[ ] 유 [ ] 무
요양기관 종류			[ ] 의원급ㆍ보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원
사업자등록번호						상호					전화번호
사업장 소재지										대표자		[인]
년 월 일
항목별 설명											일반사항 안내
1. 일부 본인부담: 일반적으로 다음과 같이 본인부담률을 적용하나, 요양기관 지역, 요양기관의 종별, 환자 자격,「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여 여부, 병실종류 등에 따라 달라질 수 있습니다. - 외래 본인부담률: 요양기관 종별에 따라 30% ~ 60%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0원~2500원, 0%~15%) 등 - 입원 본인부담률: 20%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0%~10%) 등 ※ 식대: 50%(의료급여는 20%) CTㆍMRIㆍPET: 외래 본인부담률(의료급여는 입원 본인부담률과 동일) 「국민건강보험법」 제41조의4에 따른 요양급여(선별급여): 보건복지부장관이 고시한 항목별 본인부담률 ※ 상급종합병원 입원료: 2인실 50%, 3인실 40%, 4인실 30% / 치과병원을 제외한 병원급 의료기관 입원료: 2인실 40%, 3인실 30% 2. 전액 본인부담:「국민건강보험법 시행규칙」별표 6 또는「의료급여법 시행규칙」별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험(의료급여)에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다. 3. 상한액 초과금: 본인부담액 상한제에 따라 같은 의료기관에서 연간 500만원(2015년부터는「국민건강보험법 시행령」별표 3 제2호에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고 금액, 환자가 내는 보험료 등에 따라 다를 수 있음) 이상 본인부담금이 발생한 경우 공단이 부담하는 초과분 중 사전 정산하는 금액을 말합니다. ※ 전액 본인부담 및「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여의 본인부담금 등은 본인부담상한액 산정시 제외합니다. 4. "질병군 포괄수가"란「국민건강보험법 시행령」제21조제3항제2호 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제8조제3항에 따라 보건복지부장관이 고시한 질병군 입원진료에 대하여 해당 입원진료와 관련되는 여러 의료행위를 하나의 행위로 정하여 요양급여비용을 결정한 것을 말합니다. 다만, 해당 질병군의 입원진료와 관련되는 의료행위라도 비급여대상이나 이송처치료 등 포괄수가에서 제외되는 항목은 위 표의 기본항목 및 선택항목란에 합산하여 표기됩니다.											1. 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2.「국민건강보험법」제48조 또는「의료급여법」제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000,홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증 공제신청(현금영수증 승인번호가 적힌 경우만 해당합니다)에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 "현금영수증(지출증빙)"은 공제신청에 사용할 수 없습니다. (현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr)
주(註): 진료항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략할 수 있으며, 야간(공휴일)진료 시 진료비가 가산될 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[서식 2호] 고위험 임산부 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서

고위험 임산부 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서
고위험 임산부 의료비 지원사업과 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･ 도사업과 포함), 사회보장정보원, 인구보건복지협회 고위험 임산부 의료비 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보(DB) 수집의 목적 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업 지원대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 의료비 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인 시 활용 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보 수집 항목 ○ 고위험 임산부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 입원치료횟수 등 ❐ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시 ：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의 내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가구원수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업 지원신청, 입원진료별 세부내역, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리	행정정보공동이용 조회
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
본인은 “고위험 임산부 의료비 지원사업 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 2020 년 월 일
동의자 성명			관 계※		동의 확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(고위험 임산부로 진단받은 임산부), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다

[서식 3호]
위 임 장 위임인(위임하는 사람) 성 명： 생 년 월 일： 주 소： 전 화 번 호： 대리인(위임받는 사람) 성 명： 생 년 월 일： 주 소： 전 화 번 호： 위임인(신청인)과의 관계： 위 위임인은 고위험 임산부 의료비 지원사업 신청 관련 모든 사항을 대리인에게 위임합니다. ※ ｢주민등록법｣ 제37조 제10호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정하게 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 2020 년 월 일 위 임 인： (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 4호] 고위험 임산부 의료비 지원사업 지원결정 통보서

고위험 임산부 의료비 지원결정 통보서
지원 대상자	성 명			주민등록번호		-
	연락처	(주소) (자택전화) (전자메일) (휴대폰)
	지급계좌번호			은행명/예금주
입원진료비 지원신청 내역	지원신청 의료비 (C+D+E)	급여진료비				비급여진료비
		A	B		C	D	E
		본인부담금	공단부담금		전액본인부담	선택진료료	선택진료료 외
	원	원	원		원	원	원
지원제외 금액	원	지원대상 금액	원		의료비 지원결정액	원
유의사항	의료비 지급 후 타 법률 등에 의한 지원금·후원금 등을 받은 경우, 반드시 관할 보건소에 관련 내용을 신고하여야 하고 지급한 의료비를 환수 조치함
위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원금 지원결정을 통보합니다. 20 년 월 일 보건소장

[서식 5호] 고위험 임산부 의료비 지원사업 환급결정 통보서

고위험 임산부 의료비지원 환급결정 통보서
환급 대상자	성 명			주민등록번호	-
	연락처	(주소) (자택전화) (전자메일) (휴대폰)
	보건소 환급계좌			은행명/예금주
입원진료비 지원신청 내역	지원신청 의료비 (C+D+E)	급여진료비			비급여진료비
		A	B	C	D	E
		본인부담금	공단부담금	전액본인부담	선택진료료	선택진료료 외
	원	원	원	원	원	원
환급사유	□ 인구보건복지협회 지원금 □ 개인 또는 단체 후원금 □ 기타( )			의료비지원 기결정액 (a)	원
				의료비지원 재결정액 (b)	원
지원제외 금액	원	지원대상 금액	원	의료비 환급결정액 (a-b)	원
위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원금 환급결정을 통보합니다. 20 년 월 일 보건소장