[별지 제4호서식] <개정 2010.1.22>
진단용 방사선 발생장치 신고증명서 재발급 신청서					처리기간
					즉시
의료기관	의료기관의 명칭		전화번호
	소재지
	개설자 성명		생년월일
의료기관 종류		종합병원, 병원, 한방병원, 의원, 치과병원, 치과의원, 기타
신고일자
신청사유 (구체적으로 기술)
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제3항에 따라 위와 같이 신고증명서 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류 파손 또는 헐어서 못 쓰는 경우 그 파손되거나 헐어서 못쓰게 된 신고증명서 원본 비고) 분실된 신고증명서를 발견한 경우에는 지체 없이 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 반환하여야 합니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]