<서식>

접수번호 제 호					처 리 기 한
					즉 시
안전주택 이주자금대출 지원대상 건축물 확인 신청서
신 청 인	성 명		생년월일
	주 소
건축물의 소재지			건축준공연월일
건축물의 규모			구 조
상기 건축물은 ｢재난 및 안전관리 기본법｣ 제27조의 특정관리대상시설(재난위험시설 D, E등급) 또는 ｢도시 및 주거환경정비법｣ 제2조의 주택재개발사업구역내 노후․불량건축물임을 확인하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 신청인(건축물소유자 또는 세입자) (서명 또는 인)
상기 건축물은 ｢재난 및 안전관리 기본법｣ 제27조의 특정관리대상시설(재난위험시설 D, E등급)( ), ｢도시 및 주거환경정비법｣ 제2조의 주택재개발사업구역내 노후․불량건축물임( )을 확인합니다. 20 . . . 시‧군‧구청장 (인)