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「라디오! 대덕순례」 미디어교육 참가신청서

1. 신청자 인적사항 (※팀을 구성하였으면 같이 작성하셔도 됩니다.)

성명(성별)	주소(동)	연락처	e-mail	서명

2. 참여동기 및 희망 제작 분야

*자유롭게 기술해주세요~

예) 대덕구의 역사에 대한 정보와 이야기를 제작하여 주민들에게 알리고 싶다.

※ 아래 동의 내용을 충분히 숙지한 후, 해당하는 곳에 □표 해주시기 바랍니다.

< 개인정보 수집 및 이용의 대한 동의 >

1. 수집·이용 목적 : 교육 수강에 관련한 지원과 서비스 제공
2. 항목 : 성명, 주소, 연락처, e-mail 등

3. 보유·이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간

4. 제한사항 : 개인정보 수집 활용 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 교육 수강의 지원 및

서비스 제공이 어려워 질 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의        □ 비동의

< 사진촬영 동의 >

교육 중 홍보 및 현장기록을 위한 사진 촬영이 진행되며, 촬영된 사진은 도서관 홍보 등에 사용될 수 있습니다.

□ 동의        □ 비동의

2019년      월       일

복합문화센터장 귀하