[붙임 2]

통장 지원자 등록 신청서

1. 통        명 :

사진

2. 성        명 :                (한자           )

3. 주민등록번호 :

4. 주        소 :                (전화번호       )

5. 직        업 :

6. 거 주  기 간 :

7. 주 요  경 력 :

「대전광역시 대덕구 통․반 설치조례시행규칙」 제4조 제1항의 규정에 의하여 중리동 제00통장 지원자로 등록을 신청합니다.

년     월     일

신청인            (인)

대전광역시 대덕구 중리동장 귀하

※ 첨부 : 이력서, 자기소개서(A4용지 1매), 추천서, 관련 증빙서류(해당자에 한함)

중리동 제00통장 신청자 이력서

	사 진			이 력 서
				성 명				□
				생년월일	년 월 일생 (만 세)
	주 소										연 락 처
	세대주관계			관계			세대주 성 명					본 인 직 업
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항									발 령 청

무급희망			유급희망

※ 직업은 아르바이트, 시간제, 계약직등 모두 해당되며 구체적으로

기재하여 주시기 바랍니다.

통장 후보자 추천서

1. 피 추천자 인적사항

가. 통    명 :

나. 성    명 :                 (한자            )

다. 생년월일 :

라. 주    소 :

2. 추천자 인적사항

연번	주 소	성 명	서명 또는 날인
1
2
3
4
5
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7
8
9
10
11
12
13

※ 상기자를 「대전광역시 대덕구 통․반 설치조례시행규칙」제4조 제1항의 규정에      의거 중리동 제00통장 후보자로 추천합니다.

2. 추천자 인적사항

연번	주 소	성 명	서명 또는 날인
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20
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22
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30

※ 상기자를 「대전광역시 대덕구 통․반 설치조례시행규칙」제4조 제1항의 규정에      의거 중리동 제00통장 후보자로 추천합니다.

자  기  소  개  서

※ 본인소개 및 통장으로서의 포부 기재

【개인정보 수집·이용 동의서(서식)】

1. 개인정보의 수집∙이용 목적 : 동 자생단체 회원 가입 및 제반 활동을 위한 개인정보     수집 및 이용

2. 수집하려는 개인정보의 항목

▶ 일반정보 – 성명, 주소, 주민등록번호, 연락처

▶ 사회정보 – 학력, 성적, 경력사항, 병역, 자격

▶ 통신정보 – 전자우편, 전화번호

▶ 기타정보 – 결혼 유무

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

▶ 보유 및 이용기간 : 원칙적으로, 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당       정보를 지체 없이 파기합니다.

4. 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익

▶ 불이익 내용 :

「개인정보보호법」제15조, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집∙이용하도록 하는데 동의합니다.

2019   년      월      일

성명 :                  (인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적 대리인의 동의가 필요합니다

보호자(법정대리인) 성명 :                 (인)

대전광역시 대덕구 중리동

행정정보공동이용 사전동의서

1. 공동이용의 목적 : 통장 위촉을 위한 사실 확인용

2. 공동이용 대상 행정정보 : 2종

공동이용 행정정보	동의여부(동의시 서명)
주민등록초본
지방세 납세증명

3. 이용기관의 명칭 : 대전광역시 대덕구 중리동주민센터

본인은 이 건 사무의 처리와 관련하여 「전자정부법」제21조 제1항 또는 제22조의2 제1항에

따라 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 민원담당자가 전자적으로 귀하의 정보를 확인

하는 것에 동의합니다.

(위에 기재된 공동이용 대상 행정정보는 목적 외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에

대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

년          월       일

동의인  성        명 :                ( 서명 또는 날인 )

주민등록번호 :

연   락   처 :